活血安神方治療冠心病伴焦慮抑郁的療效觀察

孟泳錚，余秀蘭，宋 珺，陳 麗

（1.佛山市中醫院，廣東 佛山 528000；2.上海城建職業學院，上海 201415）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronary atherosclerotic heart disease，CAD）又稱冠心病，是動脈粥樣硬化引起冠脈血管狹窄或堵塞造成心肌缺血、缺氧或壞死的一種缺血性心臟病[1]。據統計，我國目前約有冠心病患者1 000萬人，心血管疾病已成為影響我國居民健康的最主要疾病，是致死、致殘的最主要原因之一。而且隨著社會老齡化的加速和生活飲食習慣的改變，冠心病的發病率呈現上升和年輕化的趨勢[2]。冠心病患者由于癥狀反復、長期服藥帶來的經濟負擔和不良反應，以及生活質量下降等，常常合并焦慮、抑郁等精神障礙。流行病學調查顯示，18%～60%冠心病患者合并抑郁，28%～70%患者合并焦慮，約14.3%患者同時合并焦慮/抑郁[3]。我國冠心病患者合并焦慮和抑郁的發生率分別為9.2%、45.8%[4]。焦慮、抑郁不僅引起病情反復和療效欠佳，嚴重影響患者的生活質量，而且導致冠心病發病率增加，還增加冠心病患者不良心血管事件發生風險和死亡的風險。研究顯示，抑郁可以使冠心病患者發生急性心肌梗死和死亡風險分別增加31%和36%[5]，焦慮可使死亡風險增加2倍，若同時合并焦慮/抑郁則風險增加至3倍[6]。因此，積極干預焦慮、抑郁等心理障礙，對改善冠心病患者的生活質量，預防疾病復發和進一步進展為急性冠脈綜合征，以及改善預后具有重要的意義。目前治療焦慮、抑郁主要以藥物治療為主，但是存在代謝異常、性功能障礙、心血管副作用等不良反應。焦慮、抑郁屬于中醫學中“郁證”范疇，其核心病機為肝氣郁滯。“心主神明”理論認為冠心病合并焦慮抑郁主要病機為氣滯血瘀，治療應以祛瘀安神為主。本研究使用活血安神方治療冠心病伴焦慮抑郁，取得了良好的療效，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫診斷標準（1）冠心病的診斷標準：參照《穩定性冠心病診斷與治療指南》[7]中冠心病的診斷標準。（2）焦慮/抑郁的診斷標準[8]：焦慮自評量表（SAS）評分≥50分/抑郁自評量表（SDS）評分≥53分。

1.1.2 中醫辨證標準 中醫辨證為氣滯血瘀證[9]，（1）主癥：胸悶，脹痛，心悸，遇情志不遂誘發或加重；（2）次癥：善太息，脘腹兩脅脹悶，得噯氣或矢氣則舒，失眠，煩躁，郁郁寡歡。舌紫或暗紅，邊有瘀斑或瘀點，苔薄白，脈弦。符合2項以上主癥+1～2項次癥，結合舌脈即可診斷。

1.2 納入標準（1）符合冠心病、焦慮抑郁診斷標準，中醫辨證為氣滯血瘀證；（2）年齡35～70歲；（3）患者同意參加本研究并簽署知情同意書。

1.3 排除標準（1）年齡＜35歲或＞70歲；（2）合并精神分裂癥、智力障礙等精神異常者；（3）合并急性心肌梗死、嚴重腦卒中、急性心力衰竭、嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤等嚴重疾病者；（4）妊娠或哺乳期婦女；（5）3個月內參加過或正在參加其他臨床試驗者；（6）存在嚴重自殺傾向，或伴有幻覺、妄想癥狀者；（7）對研究藥物過敏者。

1.4 剔除標準（1）不符合納入標準，或符合排除標準任一項及以上而誤納入者；（2）患者入組后未嚴格按照方案執行，使用影響療效判斷的其他藥物或理療者；（3）患者未按照規定服用藥物而影響療效判定；（4）患者資料不全影響療效和安全性判定。

1.5 脫落標準（1）患者要求退出本研究；（2）患者發生不良事件或嚴重不良事件，研究者認為其不適合繼續進行本研究；（3）因各種原因導致的失訪；（4）患者自覺療效欠佳而不同意繼續使用研究藥物。

1.6 研究對象選取2018年6月至2020年10月佛山市中醫院收治的氣滯血瘀證冠心病伴焦慮抑郁患者共124例，隨機分為對照組和治療組，每組62例。本研究通過佛山市中醫院倫理委員會的批準，倫理批號：BE-F201802。

1.7 治療方法

1.7.1 對照組 予冠心病二級預防治療，包括抗血小板聚集（阿司匹林口服，100 mg/次，1次/d）、調脂穩斑（阿托伐他汀鈣片睡前口服，20 mg/次，1次/d）、控制心率（琥珀酸美托洛爾緩釋片口服，47.5 mg/次，1次/d，控制心率在55～60次/min）、硝酸酯類（單硝酸異山梨酯片口服，20 mg/次，2次/d），積極控制血壓和血糖。并且給予抗焦慮/抑郁治療：氟哌噻噸美利曲辛片（每片含氟哌噻噸0.5mg和美利曲辛10mg），口服，1片/次，2次/d。

心理干預，（1）健康教育：對患者進行健康教育，耐心傾聽患者的意見和建議，增強患者戰勝疾病的信心，建立良好的信任關系；（2）認知干預：告知患者疾病情況和必須采取的干預措施，減少患者猜疑、焦慮等情緒；（3）行為干預：根據患者病情、生活習慣和自身心理狀況給予專業行為和生活方式指導，改變不良行為；（4）團體治療：心理治療師對患者和家屬進行疾病宣講，疏導壓力，通過放松訓練、音樂療法等放松心情，通過正面案例樹立積極的心態。連續治療8周。

1.7.2 治療組 在對照組治療的基礎上加用活血安神方口服，方藥組成：丹參15 g，川芎15 g，當歸15 g，百合20 g，酸棗仁15 g，遠志15 g，桔梗10 g，柴胡10 g，香附10 g，茯苓10 g，甘草6 g。上述中藥飲片由佛山市中醫院提供，每次加3倍量的水煎煮至150 mL，兩次藥液混合后分早晚服用，150 mL/次。連續治療8周。

1.8 觀察指標（1）中醫證候積分[9]：治療前、治療后統計患者中醫證候積分，采用4級評分法，胸悶、脹痛、心悸、遇情志不遂誘發或加重等主癥按照無、輕、中、重分別計0、2、4、6分；善太息、脘腹兩脅脹悶、得噯氣或矢氣則舒、失眠、煩躁、郁郁寡歡等次癥按照無、輕、中、重分別計0、1、2、3分。（2）焦慮自評量表（SAS）評分[10]/抑郁自評量表（SDS）評分[11]：治療前、治療后統計患者SAS評分和SDS評分，SAS和SDS包括20個條目，采用4級評分法，每個條目評為1～4分。SAS評分≥50分和SDS評分≥53分即可判斷為存在焦慮、抑郁狀態。（3）匹茲堡睡眠質量指數量表（PSQI）評分[12]：治療前、治療后統計患者PSQI評分，PSQI包括7個條目，采用3級評分法，每個條目評分0～3分，總分0～21分，PSQI≥8分即存在睡眠質量問題，分數越高，睡眠質量越差。（4）世界衛生組織生活質量評定量表簡表（WHOQOLBREF）評分[13]：治療前、治療后統計患者WHOQOL-BREF評分，該量表評價患者的生活質量，包括生理、心理、社會和環境4個維度，分值越高表明患者生活質量越好。（5）西雅圖心絞痛量表（SAQ）[14]評分：治療前、治療后統計患者SAQ評分，該量表包括軀體活動受限程度、心絞痛穩定狀態、心絞痛發作頻率、治療滿意程度、疾病的認識5個維度。（6）實驗室指標：檢測兩組患者治療前、治療后血清5-羥色胺（5-HT）、髓過氧化物酶（MPO）的含量。

1.9 療效標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[9]擬定，痊愈：中醫證候消失，中醫證候積分減少≥90%；顯效：中醫證候基本消失，中醫證候積分減少≥70%，＜90%；有效：中醫證候改善，中醫證候積分減少≥30%，＜70%；無效：未達到上述標準。

1.10 統計學方法運用SPSS 26.0進行統計分析，計量資料以“均數±標準差”（±s）表示，符合正態分布的計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗，計數資料采用率（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 基線資料兩組患者基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者中醫證候療效比較對照組中醫證候總有效率為85.48%（53/62），治療組為96.77%（60/62）。治療組總有效率高于對照組（P＜0.05）。（見表2）

表2 兩組患者中醫證候療效比較

2.3 兩組患者中醫證候積分比較治療前，兩組患者中醫證候積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者中醫證候積分均較治療前降低（P＜0.05），且治療組患者治療后中醫證候積分低于對照組（P＜0.05）。（見表3）

表3 兩組患者治療前后中醫證候積分比較（±s，分）

表3 兩組患者治療前后中醫證候積分比較（±s，分）

組別 例數 治療前 治療后 t P對照組 62 21.36±3.24 12.16±1.15 5.135 0.000治療組 62 23.25±4.72 8.23±0.84 6.574 0.000 t-1.464 4.672 P 0.160 0.008

2.4 兩組患者SAS評分、SDS評分比較治療前，兩組患者SAS評分、SDS評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者SAS評分、SDS評分均較治療前降低（P＜0.05），且治療組患者治療后SAS評分、SDS評分均低于對照組（P＜0.05）。（見表4）

表4 兩組患者治療前后SAS評分、SDS評分比較（±s，分）

表4 兩組患者治療前后SAS評分、SDS評分比較（±s，分）

SAS評分 SDS評分治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P對照組62 59.34±9.45 47.34±5.21 1.367 0.035 61.27±8.49 49.67±5.56 2.642 0.021治療組62 61.83±10.27 41.03±8.37 2.342 0.026 63.18±7.46 40.32±6.23 3.438 0.013 t -1.560 2.115 -0.735 3.134 P 0.137 0.016 0.472 0.012組別 例數

2.5 兩組患者PSQI評分比較治療前，兩組患者PSQI評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者PSQI評分均較治療前降低（P＜0.05），且治療組患者治療后PSQI評分均低于對照組（P＜0.05）。（見表5）

表5 兩組患者治療前后PSQI評分的比較（±s，分）

表5 兩組患者治療前后PSQI評分的比較（±s，分）

睡眠質量 入睡時間 睡眠時間 睡眠效率治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P對照組62 1.96±0.32 0.78±0.36 2.364 0.005 1.23±0.16 0.72±0.28 1.364 0.025 1.54±0.24 0.62±0.15 3.213 0.005 1.06±0.12 0.44±0.12 1.954 0.012治療組62 1.97±0.34 0.46±0.12 3.124 0.001 1.42±0.13 0.37±0.15 3.469 0.012 1.61±0.28 0.29±0.08 4.364 0.000 0.94±0.08 0.21±0.07 2.136 0.009 t-0.949 1.843 -1.914 1.681 -0.712 2.012 0.843 1.769 P 0.353 0.043 0.072 0.048 0.436 0.035 0.536 0.049睡眠障礙 使用催眠藥物 日間功能障礙 總分治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P對照組62 1.39±0.27 0.61±0.24 2.314 0.023 0.76±0.09 0.34±0.06 1.125 0.035 1.63±0.31 0.78±0.15 2.314 0.012 9.57±1.45 4.29±0.94 4.963 0.000治療組62 1.42±0.15 0.42±0.13 3.246 0.013 0.74±0.07 0.19±0.05 1.964 0.028 1.72±0.24 0.43±0.09 3.640 0.005 9.82±1.26 2.37±0.62 6.425 0.000 t-0.534 2.324 2.134 3.135 -0.684 1.954 -0.842 4.576 P 0.623 0.032 0.056 0.023 0.568 0.035 0.423 0.021組別 例數組別 例數

2.6 兩組患者WHOQOL-BREF評分比較治療前，兩組患者心理領域、生理領域、社會領域和環境領域各維度評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者心理領域、生理領域、社會領域和環境領域各維度評分均較治療前升高（P＜0.05），且治療組患者治療后上述評分均高于對照組（P＜0.05）。（見表6）

表6 兩組患者治療前后WHOQOL-BREF評分比較（±s，分）

表6 兩組患者治療前后WHOQOL-BREF評分比較（±s，分）

心理領域 生理領域 社會領域 環境領域治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P對照組62 11.21±3.25 13.58±2.76-2.236 0.038 10.13±2.14 13.35±2.68-2.135 0.039 12.16±3.28 14.37±3.14-2.123 0.041 11.87±2.96 13.46±4.17-1.943 0.042治療組62 11.13±2.81 15.73±3.12-2.864 0.031 10.62±3.26 15.62±3.46-3.026 0.029 12.42±3.51 16.87±3.65-2.364 0.035 10.84±3.54 15.82±3.47-2.012 0.039 t 0.149 -1.934 -0.132 -2.134 -0.116 -2.363 0.126 -2.103 P 0.642 0.036 0.431 0.042 0.684 0.023 0.134 0.031組別 例數

2.7 兩組患者SAQ評分比較治療前，兩組患者軀體活動受限程度、心絞痛穩定程度、心絞痛發作頻率、治療滿意程度、疾病的認識評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者軀體活動受限程度、心絞痛穩定程度、心絞痛發作頻率、治療滿意程度、疾病的認識評分均較治療前升高（P＜0.05），且治療組患者治療后上述評分均高于對照組（P＜0.05）。（見表7）

表7 兩組患者治療前后SAQ評分的比較（±s，分）

表7 兩組患者治療前后SAQ評分的比較（±s，分）

軀體活動受限程度 心絞痛穩定程度 心絞痛發作頻率 治療滿意程度 疾病的認識治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P對照組62 52.39±12.46 59.41±14.87-2.426 0.032 59.43±17.31 73.49±16.42-3.426 0.028 58.43±14.25 71.13±13.28-4.942 0.022 53.16±8.46 62.49±11.25-2.964 0.035 43.69±8.27 56.42±11.83-3.214 0.025治療組62 51.72±13.69 64.87±14.26-3.126 0.026 57.13±18.42 86.75±17.23-4.697 0.015 56.48±16.27 86.27±13.46-5.436 0.013 52.19±11.16 74.38±13.42-3.876 0.023 41.13±10.12 64.75±11.28-3.983 0.021 t 1.937 -3.627 2.012 -8.032 1.732 -5.954 0.171 -5.154 1.279 -3.127 P 0.076 0.002 0.060 0.000 0.100 0.000 0.866 0.000 0.217 0.008組別 例數

2.8 兩組患者血清5-HT、MPO比較治療前，兩組血清5-HT、MPO比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者血清5-HT均較治療前升高（P＜0.05），且治療組患者治療后血清5-HT高于對照組（P＜0.05）；治療后，兩組患者血清MPO均較治療前降低（P＜0.05），且治療組患者治療后血清MPO低于對照組（P＜0.05）。（見表8）

表8 兩組患者治療前后血清5-HT、MPO比較（±s）

表8 兩組患者治療前后血清5-HT、MPO比較（±s）

5-HT（ng/mL） MPO（U/L）治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P對照組62 26.43±12.46 113.46±29.43-41.415 0.000 487.23±84.23 243.13±73.42 36.342 0.000治療組62 24.27±8.67 148.27±31.25-48.272 0.000 493.27±102.38 187.59±41.18 39.562 0.000 t 1.975 -13.262 -6.424 18.421 P 0.647 0.000 0.168 0.000組別 例數

3 討 論

心血管病是影響我國乃至全球的最主要健康問題，2015年世界衛生組織（WHO）統計顯示，全球范圍內心血管病死亡人數1 770萬人，其中740萬歸因于冠心病[15]。冠心病患者常常合并焦慮、抑郁等心理障礙。一方面，吸煙、高血壓、糖尿病、肥胖等不僅是冠心病的危險因素，也是焦慮、抑郁的重要危險因素。另一方面，心絞痛反復發作、冠心病引起的軀體功能障礙、患者對冠心病缺乏正確的認識，以及嚴重的醫療經濟負擔也是加重焦慮、抑郁的重要因素。冠心病合并焦慮、抑郁的具體機制尚未闡明，與下丘腦-垂體-腎上腺素系統激活、血小板活性增強，以及炎癥反應等密切相關[16]。冠心病伴有焦慮、抑郁不僅導致病情反復，增加治療難度，影響患者的生活質量，導致患者依從性差，而且增加了死亡和不良心血管事件發生的風險。冠心病與焦慮、抑郁等相互影響，形成惡性循環。現代醫學模式逐步轉變為生物-心理-社會模式，心理在疾病中的作用越來越受到重視，“雙心醫學”應運而生，因此在臨床中不僅要關注冠心病患者的軀體健康，更要關注其心理健康。目前臨床上治療冠心病合并焦慮、抑郁主要以冠心病二級預防和抗焦慮、抑郁藥物治療為主，但是抗焦慮、抑郁等藥物不可避免存在性功能障礙、心血管風險、胃腸道損傷、代謝異常等不良反應[17]。而非藥物療法同樣是焦慮、抑郁的重要治療組成部分，耳穴貼壓屬于中醫外治法范疇，具有操作簡便和改善心理障礙的作用，在心理障礙中的應用越來越廣泛。

中醫學認為冠心病伴焦慮/抑郁屬于“胸痹”“心悸”“郁病”“臟躁”等范疇。肝為風木之臟，為一身氣機樞紐，主疏泄，調暢氣機和情志。心主血脈與主神明，即心具有維持血液運行和主持思維、情志、意識等精神心理活動的作用。其中心主血脈是心主神明的物質基礎，“脈為心之體，血為心之用”，心主血脈，血行周身，循環不休，運行通暢，以濡養心、腦，則心神通明，若氣血失和，肝郁氣滯，氣不行血，心脈閉塞，氣血難以濡養心、腦，則心腦同病，神明紊亂，發為胸痹、郁證、臟躁等[18-20]。因此，對冠心病合并焦慮、抑郁的治療應以疏肝解郁，活血化瘀，養心安神為主[21]。活血安神方是佛山市中醫院協定方，是在心主神明理論指導下制定的。方中柴胡疏肝解郁，調達肝氣；香附發散郁遏之氣；丹參、川芎行氣，活血化瘀，通脈止痛；當歸養血活血，活血不傷正；百合、酸棗仁安神以平復心神紊亂；遠志豁痰開竅，寧心安神；肝郁則脾虛，故以茯苓、甘草健脾益氣，寧心安神，既能實土以抑木，又能使營血生化有源；桔梗寬胸理氣，載藥上行。諸藥合用，共奏活血化瘀、養心安神、疏肝解郁功效。本研究將冠心病伴焦慮抑郁患者隨機分為對照組和治療組，對照組患者予冠心病二級預防和抗焦慮抑郁常規治療，治療組患者在對照組治療的基礎上加用活血安神方。結果發現，治療后，治療組患者中醫證候療效優于對照組（P＜0.05）；兩組患者治療后中醫證候積分、SAS評分、SDS評分、PSQI評分均較治療前降低，且治療組患者降低程度優于對照組（P＜0.05）；兩組患者治療后WHOQOL-BREF評分、SAQ評分均較治療前升高，且治療組患者升高程度優于對照組（P＜0.05）。

5-HT是一種吲哚胺類神經遞質，其血清水平下降可以導致抑郁、焦慮情緒及睡眠障礙[22]。MPO是影響自主神經系統、內分泌系統功能的標志物之一，研究顯示MPO與冠心病合并焦慮、抑郁的發生、發展密切相關[23]。兩組患者治療后血清5-HT均較治療前升高，MPO均較治療前降低，且治療組改善程度更顯著（P＜0.05）。

綜上所述，活血安神方治療冠心病伴焦慮、抑郁有較好療效，能改善抑郁、焦慮障礙，提高睡眠質量和生活質量。