鼻咽癌放療后患者T淋巴細胞亞群水平與分泌性中耳炎發生的相關性

孫慶智，張天洋，于源，姜娜，李文文

放療作為鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma，NPC)首選治療方案，其利用高能射線電離輻射作用，可損傷、殺滅腫瘤細胞，以遏制疾病進展。據報道，NPC患者放療后5年生存率達77.1%～83.3%[1]。但臨床研究發現，NPC患者放療后可能會并發分泌性中耳炎(otitis media effusion，OME)，出現聽力降低、頭昏等癥狀，降低患者生活質量[2]。目前，臨床診斷OME多依賴聲導抗、影像學檢查等，此類方式雖可明確病變發生情況，但無法提前預測OME發生風險[3]。報道指出，細胞免疫與腫瘤發生、發展密切相關，T淋巴細胞介導的細胞免疫，可殺傷、清除腫瘤細胞，阻滯腫瘤細胞生長[4]。近年來研究發現，機體局部免疫反應可能參與OME的發生[5]。同時，余巧等[6]研究顯示，OME患者多伴有T淋巴細胞亞群表達異常情況，且檢測T淋巴細胞亞群水平，可評估OME患者病情。結合NPC、OME與機體免疫反應的關系，猜想NPC患者T淋巴細胞亞群水平可能與OME發生有關，但具體關系尚未明確。鑒于此，本研究重點分析NPC放療后患者T淋巴細胞亞群水平與OME發生的關系，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月—2020年2月丹東市中心醫院耳鼻喉科收治放療NPC患者96例，男53例，女43例，年齡46～67(56.59±3.43)歲；TNM分期[7]：Ⅱ期65例，Ⅲ期31例。依據放療后隨訪12個月內OME發生情況將患者分為發生組(n=24)和未發生組(n=72)。本研究獲得醫院醫學倫理委員會批準(倫審字：20171123號)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標準 (1)納入標準：NPC符合《鼻咽癌診斷和治療》[8]中相關標準，且經過鼻咽病灶病理活檢確診；首次就診，且首次接受放療；TNM分期為Ⅱ～Ⅲ期；免疫系統、凝血功能正常；精神正常，可配合研究。(2)排除標準：合并胃癌、結直腸癌等惡性腫瘤；合并感染性肺炎或其他感染性疾病；合并先天性心臟病、肝腎衰竭等重要臟器疾病；放療前接受手術、化療等相關治療；遠處轉移；合并炎性疾病；放療前3個月內接受免疫抑制劑治療；放療前合并OME。

1.3 觀察指標與方法

1.3.1 臨床資料收集：收集患者性別、年齡、TNM分期(Ⅱ期、Ⅲ期)、病理分型(角化性鱗狀細胞癌、分化型非角化型癌、未分化型非角化性癌)、頸部淋巴結轉移(CT檢查可見淋巴結腫大，最大淋巴結直徑>8 mm；或淋巴結直徑>5 mm，放療后可見體積縮小；增強掃描可見淋巴結呈不規則強化，內部可見低密度區)、咽鼓管侵犯(CT檢查可見腫瘤病灶侵犯至咽鼓管)、合并基礎疾病(高血壓、糖尿病、高脂血癥等)、家族史[患者主訴家族成員(不僅限于祖孫等直系親屬)中罹患NPC者]等。

1.3.2 T淋巴細胞亞群水平檢測：于放療結束時，采集患者空腹肘靜脈血5 ml，經EDTA抗凝后，加入Ficoll-Hypaque淋巴細胞分離液(美景生物科技有限公司)行密度梯度離心，收集離心細胞，配制成外周血單個核細胞懸液，調整細胞懸液密度至2×106個/ml；取細胞懸液100 μl，分別加入CD3、CD4、CD8熒光抗體，于室溫下靜置30 min 離心，后用PBS緩沖液洗滌2次，去除血清，用流式細胞儀(上海鎏勵智能科技中心，型號FACSCanto Ⅱ)測定CD3+、CD4+、CD8+水平，計算CD4+/CD8+比值。

1.3.3 隨訪：放療結束后，對患者進行為期12個月的康復隨訪，間隔3個月復查1次CT或MR，觀察腫瘤變化情況。

1.4 OME評估 參照“分泌性中耳炎臨床應用指南(2004版修訂)”[9]相關標準，結合查體(伴有耳痛、耳部閉塞、聽力下降等臨床癥狀)、臨床檢查(耳內鏡檢查可見鼓膜呈粉紅色或黃色油亮，且鼓膜內陷或增厚或渾濁；聲導抗檢查提示鼓室圖呈“B”型曲線；純音測聽檢查提示混合性耳聾或傳導性耳聾)、影像學檢查(MR檢查提示中耳、乳突有積液，T1加權呈低信號，T2呈高信號)等評估為NPC患者發生OME。

2 結 果

2.1 OME發生率 96例NPC患者放療后12個月內發生OME 24例，發生率為25.00%。

2.2 2組臨床資料比較 2組間性別、年齡、TNM分期、病理分型、頸部淋巴結轉移、咽鼓管侵犯、合并基礎疾病、家族史等臨床資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 OME發生組及未發生組患者臨床資料比較 [例(%)]

2.3 T淋巴細胞亞群水平比較 OME發生組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平低于未發生組，CD8+水平高于未發生組，差異均有統計學意義(P<0.01)，見表 2。

表2 OME發生組及未發生組患者放療后T淋巴細胞亞群水平比較 [M(Q1，Q3)]

2.4 T淋巴細胞亞群與OME發生關系的Logistic回歸分析 將T淋巴細胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)作為自變量(均為連續變量)，將NPC放療后患者OME發生情況作為因變量(1=發生，0=未發生)，經Logistic回歸分析結果顯示，T淋巴細胞亞群水平失調可能與NPC放療后患者OME發生有關，其中CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平升高可能是NPC放療后患者OME發生的保護因素(OR<1，P<0.05)，CD8+水平升高可能是NPC放療后患者OME發生的危險因素(OR>1，P<0.01)，見表3。

表3 NPC放療后患者T淋巴細胞亞群水平與OME發生關系的Logistic回歸分析

2.5 T淋巴細胞亞群水平預測OME發生風險價值分析 將T淋巴細胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)作為檢驗變量，將NPC放療后患者OME發生情況作為狀態變量，繪制ROC曲線發現，CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及四者聯合預測NPC放療后患者OME發生風險的AUC分別為0.840、0.809、0.865、0.878、0.957，AUC均>0.80，均有一定預測價值，以四者聯合預測價值最佳，見表4、圖1。

表4 NPC放療后患者T淋巴細胞亞群水平預測OME發生風險價值分析

圖1 NPC放療后患者T淋巴細胞亞群單獨及聯合預測OME發生風險價值的ROC曲線分析

3 討 論

NPC放療電離輻射會損傷咽鼓管、中耳血管及淋巴內皮細胞等，造成中耳積液，引發OME，而OME長期發展可能會導致語言障礙、平衡功能障礙等，嚴重可能會引發感音神經性耳聾[10]。據報道，NPC放療后OME發生率高達16%～48%[11]。因此，明確可能與NPC放療后患者OME發生的相關指標，對指導臨床早期干預，預防OME發生有積極意義。

T淋巴細胞亞群是反映機體免疫功能重要指標，其介導的免疫反應可抵抗腫瘤細胞生長，相關研究發現，NPC患者多伴有T淋巴細胞亞群水平失調情況[12]。CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+是T淋巴細胞亞群主要指標，其中CD3+主要存在于成熟T淋巴細胞表面，可參與T細胞傳導，其數量可反映T淋巴細胞水平，表達降低提示免疫應答活性降低[13]。CD4+是輔助性T細胞，其可提高其他免疫細胞活性，刺激B淋巴細胞分泌相應抗體，啟動機體免疫應答，維持免疫功能[14-15]。CD8+是細胞毒性T細胞抗原，其與CD4+細胞相互牽制，CD4+/CD8+表達降低提示機體免疫功能降低[16-18]。近年來研究發現，免疫因素在OME發生過程中發揮重要作用[19]。陳璇等[20]研究顯示，OME多伴有免疫失調情況，且T淋巴細胞亞群水平與白介素2受體有關，即免疫失調會促進白介素2受體表達，抑制活化T細胞克隆，降低機體免疫反應。結合上述研究推測，NPC患者T淋巴細胞亞群水平可能與OME的發生有關。本研究結果顯示，OME發生組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平低于未發生組，CD8+水平高于未發生組，且經Logistic回歸分析結果顯示，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平升高可能是NPC放療后患者OME發生的保護因素，CD8+水平升高可能是NPC放療后患者OME發生的危險因素。分析原因可能在于，T淋巴細胞亞群水平失調會導致免疫信息傳導障礙，降低機體免疫力，導致炎性物質、免疫復合物等大量生成，從而損傷中耳黏膜，增加OME發生風險[21-22]。

ROC曲線發現，T淋巴細胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)單獨及聯合預測NPC放療后患者OME發生風險均有較高的價值，且在四者cut-off值分別取50.25%、26.34%、44.69%、1.185時，可獲得最佳預測價值，且隨著CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平降低，CD8+水平升高，患者OME發生風險增加。因此，對于放療后T淋巴細胞亞群失調的NPC患者，臨床可予以免疫抑制劑干預，且可定期監測T淋巴細胞亞群水平變化，指導治療方案調整，預防OME發生。馮勇軍等[23]研究指出，在常規抗生素治療基礎上加用激素可更好地改善OME患兒免疫指標，考慮未來也可將激素用于放療后T淋巴細胞亞群失調的NPC患者干預中，以更好地改善免疫功能。除本研究發現的T淋巴細胞亞群水平失調外，有報道指出，咽鼓管侵犯也是OME發生的危險因素[24]。但本研究發現，OME發生組與未發生組NPC放療后患者咽鼓管侵犯情況比較差異無統計學意義，這一結果可能與腫瘤細胞侵犯范圍小有關，此外，因本研究并未觀察NPC患者放療前后T淋巴細胞亞群水平變化，研究結果存有局限，未來仍需開展大樣本量、前瞻性研究加以驗證。

綜上所述，NPC患者放療后T淋巴細胞亞群水平失調可能與OME的發生有關，未來可考慮檢測NPC患者放療后T淋巴細胞亞群水平，輔助評估OME發生風險。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

孫慶智、于源：設計研究方案，實施研究過程，論文撰寫，論文審核；張天洋、姜娜、李文文：實施研究過程，資料搜集整理，分析試驗數據，統計學分析