內(nèi)部控制框架下公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)分析

嵊州市中醫(yī)院

引言

隨著我國(guó)新醫(yī)改政策的推進(jìn)，國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政投入逐年降低，并且實(shí)施藥品價(jià)格規(guī)范化和透明化，醫(yī)院的醫(yī)藥加成不復(fù)存在，加上整個(gè)行業(yè)逐漸市場(chǎng)化，引入了競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，公立醫(yī)院時(shí)刻要面對(duì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境、法律制度、醫(yī)療水平和突發(fā)事件等風(fēng)險(xiǎn)因素的影響。在此背景下，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理成為影響公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。目前很多公立醫(yī)院引入了內(nèi)部控制框架來(lái)加強(qiáng)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的管理。內(nèi)部控制框架可以有效降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，充分發(fā)揮醫(yī)院管理制度的作用。本文正是基于內(nèi)部控制框架來(lái)展開(kāi)對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制的研究。

一、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)概述

公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)具有客觀性、可控性、相關(guān)性和兩面性等特點(diǎn)?？陀^性是指財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)不可避免，只能降低破壞程度和發(fā)生概率。可控性是指雖然風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率和破壞程度不能確定，但是能夠控制在合理范圍內(nèi)。相關(guān)性是指公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的成因很多。兩面性是指財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)既能給醫(yī)院帶來(lái)經(jīng)濟(jì)損失也能帶來(lái)收益。公立醫(yī)院對(duì)于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)、法律制度造成的風(fēng)險(xiǎn)是難以控制的。因此，公立醫(yī)院降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的主要方法就是通過(guò)內(nèi)部控制來(lái)對(duì)醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行優(yōu)化管理，從財(cái)務(wù)部門(mén)的收支信息、醫(yī)療設(shè)備的采購(gòu)和突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案等方面加強(qiáng)管理，改善內(nèi)部控制環(huán)境、規(guī)范各崗位工作行為、完善財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督，確保持續(xù)健康運(yùn)營(yíng)。

二、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的成因分析

（一）市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革的深入和完善，原來(lái)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制改為市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，各行各業(yè)都縈繞競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，各企業(yè)在所在的行業(yè)憑借自身實(shí)力求得生存和發(fā)展，原先計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的行業(yè)壟斷和政府撥款不復(fù)存在。在這樣的經(jīng)濟(jì)背景下，政府對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政撥款大大減少，并且在醫(yī)療領(lǐng)域引入了很多民營(yíng)醫(yī)院和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使得醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈?；颊邠碛辛烁噙x擇權(quán)，哪家醫(yī)院醫(yī)療水平高，設(shè)備先進(jìn)、服務(wù)良好或者價(jià)格親民，病人們就愿意去哪一家醫(yī)院。公立醫(yī)院由于競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境下的壓力增大，醫(yī)療費(fèi)用、人資管理、財(cái)務(wù)管理等面臨考驗(yàn)，使得公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理風(fēng)險(xiǎn)增大。

（二）法律與制度約束導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)

我國(guó)法律制度在不斷完善，由于我國(guó)醫(yī)療體制改革還在逐步推進(jìn)之中，公立醫(yī)院的法制化建設(shè)依然任重而道遠(yuǎn)。首先，新一輪醫(yī)改的醫(yī)保管控、帶量采購(gòu)等政策的實(shí)施，雖然有效提升了國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生資源利用的效率，但也增大了醫(yī)院多渠道籌資途徑的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)務(wù)人員等人資管理的風(fēng)險(xiǎn)。其次，法律制度不夠細(xì)化也會(huì)對(duì)公立醫(yī)院的一些活動(dòng)領(lǐng)域帶來(lái)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。比如我國(guó)目前的應(yīng)急人才和物資保障體系尚存在短板，在傳染性疾病暴發(fā)情況下，公立醫(yī)院發(fā)布公開(kāi)接受社會(huì)捐贈(zèng)的公告，接受公益捐贈(zèng)就存在一系列的操作規(guī)范性問(wèn)題，導(dǎo)致法律風(fēng)險(xiǎn)。

（三）醫(yī)療事故發(fā)生導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)

受公立醫(yī)院醫(yī)療水平、設(shè)備儀器、醫(yī)生技術(shù)和病人病情等因素影響，公立醫(yī)院在救助病人時(shí)都存在著一定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著病患數(shù)量增加、醫(yī)生和醫(yī)療設(shè)備數(shù)量有限等因素上升。隨著人們的法律意識(shí)加強(qiáng)，越來(lái)越多的人在接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，學(xué)會(huì)利用法律武器來(lái)維護(hù)合法權(quán)益?；颊咦灾饕庾R(shí)和權(quán)益保護(hù)意識(shí)增大，這就導(dǎo)致了醫(yī)療事故索賠率提高的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)一項(xiàng)針對(duì)某醫(yī)院的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2011—2015年，公立醫(yī)院醫(yī)療糾紛事故的數(shù)量呈上升的趨勢(shì)。醫(yī)療事故的補(bǔ)償改為賠償，醫(yī)療事故賠償金往往數(shù)額巨大，增加了公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

（四）其他重大突發(fā)事件導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)

公立醫(yī)院始終秉承著“救死扶傷，無(wú)私奉獻(xiàn)”的職業(yè)精神，因此在一些重大突發(fā)事件中，公立醫(yī)院都會(huì)沖在前線，確保重大公共衛(wèi)生事故中的社會(huì)群體和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療衛(wèi)生安全和人身安全。例如2020年初新冠肺炎疫情席卷我國(guó)，很多公立醫(yī)院無(wú)償捐贈(zèng)醫(yī)用口罩，并無(wú)償派遣醫(yī)生和護(hù)士前往疫情區(qū)進(jìn)行抗疫行動(dòng)。這些都屬于公益性質(zhì)的，但是活動(dòng)開(kāi)支中的相當(dāng)一部分都是公立醫(yī)院自己承擔(dān)，成本費(fèi)用的增大也會(huì)帶來(lái)財(cái)務(wù)管理層面的風(fēng)險(xiǎn)隱患。

三、內(nèi)部控制框架下強(qiáng)化公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管控力度的對(duì)策

（一）改善公立醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境

公立醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境主要指員工的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和抗風(fēng)險(xiǎn)能力。公立醫(yī)院要提高員工風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，防患未然，就要求每個(gè)員工要做好本職工作，定期檢查醫(yī)療設(shè)備，消除故障隱患，保持工作熱情，不能有絲毫懈怠，做好醫(yī)療服務(wù)工作，提高病人的滿意度。這些都是降低醫(yī)療事故發(fā)生的有力措施，同時(shí)對(duì)醫(yī)療設(shè)備的及時(shí)維護(hù)保養(yǎng)，能夠提高醫(yī)療設(shè)備的使用壽命，無(wú)形中降低了公立醫(yī)院的設(shè)備采購(gòu)成本?？癸L(fēng)險(xiǎn)能力是指在風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)時(shí)，將風(fēng)險(xiǎn)損失降至最低的一種能力。其實(shí)每一次大型的復(fù)雜的高難度的醫(yī)療行為都存在風(fēng)險(xiǎn)，關(guān)鍵是如何降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的危害性。這就需要員工具有專業(yè)的醫(yī)療技術(shù)和先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，因此，為了承接高收入高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療項(xiàng)目，公立醫(yī)院就要引入和培養(yǎng)高素質(zhì)專業(yè)人才，同時(shí)引進(jìn)先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，軟硬件雙管齊下，才能確保醫(yī)療活動(dòng)順利進(jìn)行。

（二）加強(qiáng)公立醫(yī)院控制活動(dòng)

公立醫(yī)院要建立健全財(cái)務(wù)制度和審核制度，公立醫(yī)院的每一筆資金都要記錄好，定期核查在案資金記錄和實(shí)際資金流向，做到對(duì)資金的動(dòng)態(tài)跟蹤，只有這樣才能發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)院的資金缺口的原因，然后根據(jù)原因制定專門(mén)的方案，例如經(jīng)過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，公立醫(yī)院每年在醫(yī)療設(shè)備更新上的花費(fèi)比較多，那么就可以通過(guò)定期維護(hù)提高使用壽命的方法來(lái)減緩更新速度，減小設(shè)備成本。公立醫(yī)院還要加強(qiáng)各部門(mén)之間的溝通交流，尤其是財(cái)務(wù)信息交流，做到各部門(mén)的收入支出都詳細(xì)準(zhǔn)確，然后根據(jù)各部門(mén)的財(cái)務(wù)信息制定部門(mén)財(cái)務(wù)策略，開(kāi)源節(jié)流，在確保部門(mén)正常運(yùn)行的基礎(chǔ)上減少不必要的開(kāi)支。

（三）完善公立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系

公立醫(yī)院要想降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率還要建立完善的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)，對(duì)公立醫(yī)院的各項(xiàng)人為活動(dòng)、設(shè)備、藥品等進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，將風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率大和風(fēng)險(xiǎn)損失程度大的事項(xiàng)羅列出來(lái)進(jìn)行整改，降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率和損失程度。公立醫(yī)院還要注意資金籌集、資金運(yùn)用和資金分配方面的風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)楣⑨t(yī)院收入來(lái)源減少，勢(shì)必會(huì)進(jìn)行籌資活動(dòng)，因此需要注意籌資風(fēng)險(xiǎn)。公立醫(yī)院資金運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)主要在儲(chǔ)備醫(yī)療物資和投資醫(yī)療項(xiàng)目?jī)煞矫?，醫(yī)療物資儲(chǔ)備一定要根據(jù)公立醫(yī)院自身的消耗情況進(jìn)行，不可過(guò)量囤積造成物資浪費(fèi)。醫(yī)療項(xiàng)目投資大多周期長(zhǎng)、技術(shù)含量高、投入資金較多，公立醫(yī)院要根據(jù)自己的財(cái)務(wù)狀況合理選擇投資項(xiàng)目，避免資金鏈斷裂。公立醫(yī)院的資金分配主要分為用于醫(yī)院發(fā)展的事業(yè)基金和用于員工福利的專用基金兩方面，公立醫(yī)院要均衡二者的比例，避免分配不均導(dǎo)致醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)增加。

（四）增強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督力度

公立醫(yī)院要加強(qiáng)審計(jì)工作和監(jiān)督工作，需要以風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)的評(píng)估結(jié)果為依據(jù)，然后查找出風(fēng)險(xiǎn)比較大的事項(xiàng)進(jìn)行審計(jì)和監(jiān)督，確保風(fēng)險(xiǎn)較大事項(xiàng)能夠按照預(yù)期的整改步驟落實(shí)，進(jìn)而降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率和損失程度。公立醫(yī)院還要定期對(duì)各項(xiàng)財(cái)務(wù)資料和信息進(jìn)行合法性和合規(guī)性檢查，還要將醫(yī)院中的實(shí)際情況進(jìn)行有效結(jié)合，在企業(yè)內(nèi)部中進(jìn)行不斷的細(xì)化，將各部門(mén)的財(cái)務(wù)信息進(jìn)行歸納總結(jié)，然后監(jiān)督各部門(mén)的財(cái)務(wù)活動(dòng)，審查各部的財(cái)務(wù)信息是否與財(cái)務(wù)計(jì)劃相符合，如果發(fā)現(xiàn)不符合的地方就要及時(shí)查找原因并糾正，使醫(yī)院各項(xiàng)財(cái)務(wù)活動(dòng)都按計(jì)劃進(jìn)行，避免財(cái)務(wù)活動(dòng)失控或超額支出而帶來(lái)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

（五）加大公立醫(yī)院信息管理系統(tǒng)建設(shè)

互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代可以利用網(wǎng)絡(luò)建立公立醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，主要是醫(yī)院各部門(mén)的財(cái)務(wù)信息的統(tǒng)計(jì)，例如物資采購(gòu)信息、人力資源信息、投資信息、籌資信息等，各科室和部門(mén)要及時(shí)將本科室部門(mén)的財(cái)務(wù)信息發(fā)布到信息管理系統(tǒng)中，這樣醫(yī)院各科室和部門(mén)便都可以實(shí)現(xiàn)信息共享，通過(guò)信息管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)跟蹤與更新，讓醫(yī)院管理者明白各項(xiàng)財(cái)務(wù)信息，并將實(shí)際財(cái)務(wù)信息與財(cái)務(wù)計(jì)劃進(jìn)行核對(duì)，及時(shí)查處問(wèn)題所在并及時(shí)糾正，確保財(cái)務(wù)工作和資金使用情況按計(jì)劃進(jìn)行，這樣就可以有效降低公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

結(jié)語(yǔ)

公立醫(yī)院在進(jìn)行財(cái)務(wù)活動(dòng)中面臨經(jīng)濟(jì)環(huán)境、法律制度、醫(yī)療水平、突發(fā)事件等因素導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)，這些財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)影響公立醫(yī)院的正常運(yùn)行，因此，公立醫(yī)院應(yīng)該重視財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，并通過(guò)改善內(nèi)部環(huán)境、加強(qiáng)內(nèi)部控制活動(dòng)、完善風(fēng)險(xiǎn)控制體系、加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督和建立完善的信息管理系統(tǒng)等措施來(lái)降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率，確保公立醫(yī)院能夠?qū)崿F(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。