髖關節撞擊綜合征關節鏡術后康復研究進展

邵麗娜 翟俊娜

(西安體育學院運動醫學教研室 陜西西安 710086)

髖關節撞擊綜合征（Femoroacetabular impingem ent，FAI）關節鏡術后的患者面臨關節活動度、力量、平衡能力下降，以及功能表現不良等問題[1]。這些問題的存在對患者的功能性活動及生活質量造成了重大損害[2]，有研究證明[3]，系統化的康復治療可以極大地改善患者的功能恢復度及自我滿意度。該文綜述了國內外關于FAI關節鏡術后康復方案的大量文獻，旨在為外科醫生和治療師提供有臨床數據支持且已成熟應用的康復方案。

1 術后早期的康復

1.1 患者教育

不止在早期康復階段，患者教育應貫穿于整個康復計劃實施的過程中?；颊呓逃齼热莺w了術后應避免或者改進的動作，以及為患者重返家庭或工作崗位提出的建議，并著重強調家庭鍛煉計劃的重要性[4]。叮囑患者早期避免髖關節的過度屈曲、內收、內旋；行走時應使用拐杖，適當負重，從術后即刻到完全負重（高水平活動）至少需要12周；家庭鍛煉著重強調深層髖關節旋轉肌群的力量訓練，以優化神經肌肉控制，提高髖關節動態穩定性，訓練一般從俯臥位到四點支撐位再到站立位，從不抗阻到抗阻依次進階，同時還要注重對髖關節前后方肌群的牽拉。

1.2 疼痛管理

FAI術后早期的康復目標為控制疼痛及術后炎癥，為關節修復創造良好環境。目前，臨床上普遍采取的降低疼痛及控制炎癥的方法有[1]：遵醫囑服用非甾體類抗炎藥；定期使用冰敷或者加壓包扎控制水腫。

1.3 支具使用

FAI術后必須謹遵醫囑使用髖關節術后支具，并將關節活動角度限制在內收外展0°、屈曲80°范圍內，術后步行時需佩戴該支具并采取腳跟過渡到腳尖的步態[3,5]；患者睡覺時，需將支具調到鎖定模式，防止患者在睡眠中髖關節過度內旋，對髖關節前方關節囊造成過大壓力，進行過關節囊修復手術的患者尤其應高度重視，需連續佩戴1～2周[6]；但也有研究[3,4]建議支具佩戴時間可根據患者反饋調整，患者可以無痛無跛行走即可去除。

1.4 活動度恢復及肌力練習

FAI術后早期僅允許進行輕柔的關節被動活動。最初的力量訓練包括踝關節和膝關節周圍肌肉等張收縮練習、髖關節周圍肌肉等長收縮練習和骨盆后傾練習，4周之內禁止進行抗阻力量練習；同時只要病人能忍受，及早使用固定自行車進行練習，從中等強度開始，每次15min，逐漸進階，到術后4周達到每次30min，每周進行2次[7]。也有研究[3]建議固定自行車的使用從術后4周開始，若合并微骨折，則從術后6周開始，注意在鍛煉過程中應將自行車座椅設置在相對較高的位置，以避免髖關節屈曲大于90°。

CPM的使用：合并微骨折的患者，術后2～4周將CPM活動范圍設定在30°～70°，每天使用4h，并隨患者耐受程度逐漸進階；在患者使用固定自行車時間達到40～60min時，將CPM使用時間降為每天2h，術后3～4周允許患者進行站立位髖關節主動屈曲和/或伸展、內收和/或外展練習[5]。

總之，術后即刻的治療相對溫和，目的是維持關節活動度、心肺功能和肌力，而不延長炎癥過程，治療量應根據患者反饋及時調整。

2 術后中晚期的康復

2.1 負重進階

根據患者狀態和外科醫生建議，一般會限制負重2～6周，部分負重一般從20磅起始（可以使用拐杖以達到部分負重的目的），但一般建議在1～2周內逐漸去掉拐杖。

浮力環境既可以更加安全地啟動閉鏈活動，又有利于步態訓練，因此可以采用水中運動療法來輔助患者的負重和步行活動。一般在水位線位于患者胸部水平開始進行活動，早期只進行直線前行的鍛煉，對于單純髖關節術后或者盂唇修復的患者，一次進行10min；若合并微骨折及圓韌帶損傷，從每次5min開始，之后在患者耐受的范圍內逐漸降低水位[8]。也有研究[6]表明，如果患者只是單純切除了股骨頭頸部多余的骨贅，可在術后立即完全負重，若合并微骨折，則點地負重3周、部分負重3周，最終進階到完全負重。

總之，個體對增加負重的耐受力存在差異，雖然一些文獻提供了一般性的指導方針，但患者的表現和治療師的臨床判斷才應是決定負重狀態及進階速度的主要因素。

2.2 關節活動度訓練進階

ROM的恢復進程遵循相對基本的指導方針。前2周被視為保護期，在患者狀態允許的情況下開始進行ROM訓練，但要小心避免髖關節過度屈曲、內旋和外展，運動量通常根據患者的反饋來調整；炎癥一旦減輕，就鼓勵患者立即開始全關節范圍的被動運動，一般在術后2～4周進行此項訓練；術后2～3周可以開始拉伸腘繩肌；術后4周可以開始輕柔緩慢地牽拉髖關節周圍所有肌群，并在病人可耐受的范圍內逐漸進階；對于在髖關節屈曲時持續產生刺痛感的患者，建議采用四點支撐位進行負重髖關節屈曲練習，治療師也可以在患者進行屈曲練習的同時，給予髖關節頭向尾端的牽引手法以減輕疼痛[9]。

總體來說，建議患者在2～4周內限制運動，隨后逐漸進行髖關節完全屈曲、內旋和外展活動，以避免早期炎癥的擴散和后期關節的僵硬。

2.3 力量訓練進階

術后第二天開始進行輕柔的力量訓練，主要涉及下肢的次最大等長收縮練習及輕微的主動活動度練習；術后2周開始進行力量訓練的進階，從臥位髖關節周圍肌群練習進階到四點支撐位；當VAS（visual analog scale）評分小于2分時，開始進行抗阻訓練[10]；力量訓練的強化通常在術后4～6周開始，主要涉及股四頭肌、腘繩肌及臀肌的練習；隨著患者的進步，逐漸進階到功能性動作的練習，在此過程中，需嚴密監控患者，觀察是否存在負荷過大的狀況。

另有研究[10]發現，很多髖關節病變的患者存在腰骶復合功能障礙，常見的問題包括腰骶不穩和骶髂關節功能障礙，正如肩胛胸壁復合體的穩定是良好的上肢功能的前提，腰骶穩定也是發揮下肢功能的必要條件，因此腰骶穩定訓練是術后康復方案的重要組成部分，主要的運動形式包括骨盆控制運動、橋式運動、骨盆穩定下的肢體伸展運動及腹部等長收縮等。

2.4 耐力的恢復

耐力活動通常在術后6～8周開始，為了安全地提高患者有氧耐力，可以在一開始進行水中減重慢跑或踏步，之后進行游泳（500～1000m，2次/周，蛙泳除外），最終進階到在陸地上進行此類練習，陸地上慢跑從術后8周開始，每周進行3次鍛煉，起始量為1周2400m，之后每2周增加800m，直到每周達到4000m的跑量[3]。

2.5 功能性訓練

大多數接受FAI關節鏡手術的人都熱愛運動，因此術后康復計劃必然涉及功能性活動的恢復，以達到全面康復的目的。

功能活動主要包括深蹲、弓箭步、下肢蹬伸練習（10次/組，3組/次，2次/周），以及變向跑（從術后10～12周開始）[11]等。良好的平衡功能是下肢功能性練習的基礎，因此當患者可以全部承重時應立即開始平衡功能訓練，在具有了一定的平衡能力之后，根據患者具體的活動目標及日常生活活動來進行與運動專項相關或與日常功能活動相關的康復方案設計。

2.6 手法治療

術后也可使用扳機點按摩技術降低肌肉緊張度、緩解疼痛及改善髖關節活動度。對于FAI術后患者，扳機點治療主要集中在股直肌、髂脛束及臀肌上，每個扳機點按壓30～60s，治療持續2～7周；若經過治療師評估發現下腰段附屬運動有所缺失，也可適當采取腰椎松動手法，一般運用III-IV級關節松動手法對患者腰椎進行單側后向前滑動，持續30～60s，做3～5組[4]。

2.7 回歸賽場

許多FAI患者有著強烈的回歸運動的愿望[2]。一般體力勞動者可以在術后12～24周內返回工作崗位；競技運動員一般在術后12～32周內重返賽場；在極少數情況下，會出現提前回歸的情況[12]。

回歸賽場要從功能性訓練逐步進階到體育專項訓練，一般從術后6～8周開始進行功能性活動，10～12周進行模擬實際賽場的專項技術訓練，在術后4～6個月允許完全回到賽場[12]。在回到賽場之前，要求患側單腿跳躍測試能夠達到健側的90%；患側髖關節內收、外展和伸展肌及股四頭肌肌力能夠達到健側的90%[11,13]；單腿抬高測試至少能夠重復16次；側橋至少保持140s[14]。還可用iHOT-33[15]（The International Hip Outcome Tool）、HOS[16]（The Hip Outcome Scale）、HAGOS[17,18]（The Copenhagen Hip and Groin Outcome Score）等量表來評估髖關節術后患者的生活質量和運動能力。

個體對特定活動的要求、身體素質、受手術影響的組織及康復過程中的表現等因素在患者是否能夠回到特定活動中起著重要作用。在允許恢復劇烈的體力活動之前（尤其是運動員），要保證患者能夠達到適當的活動度、柔韌性、力量和耐力，同時在功能性測試中要有符合職業運動要求的表現，但更多的測試方法及評估標準還有待完善。

3 結語

對于進行髖關節鏡手術治療的FAI患者，術后即刻甚至在術前就進行康復介入在提高患者功能性活動及自我滿意度、預防并發癥方面至關重要；髖關節鏡術后康復措施涉及患者教育、疼痛管理、活動度恢復、肌力及功能性活動訓練等諸多方面，但目前對于所采取的康復措施的進階標準并沒有非常明確的共識，有待進一步臨床研究；對于運動員重返賽場的評估措施和標準也有待完善。