四君子湯加味治療功能性消化不良的系統評價

冷雪峰 車思陽 白光

遼寧中醫藥大學附屬醫院，沈陽 110032

功能性消化不良是因為上消化道功能異常，不能正常蠕動和消化。常表現為進食后的脘腹脹滿、食后易飽脹、上腹疼痛和燒灼感等。功能性消化不良除常見癥狀外，輔助檢查，尤其是內鏡檢查常常無特殊改變。功能性消化不良的臨床分型大致可分為餐后不適綜合征和上腹痛綜合征。截至目前，功能性消化不良尚沒有明確的病因病機，多數學者認為其發病與胃腸道蠕動失調、內臟感覺過于敏感、精神壓力較大有關［1-2］。功能性消化不良在西藥治療方面種類較單一，多為改善胃腸道動力、抑酸、抗焦慮藥物。而在中醫理論中，功能性消化不良與“胃痛”“痞滿”等病癥十分相似，治療常常可參考上述病癥進行治療。功能性消化不良由于相關體征較少，發作以相關癥狀為主，理化檢查亦無特征性改變，所以治療上常常缺乏特殊手段。中醫在疾病治療上常常根據臨床癥狀，四診合參來進行治療，尤其治療功能性疾病上，中醫可發揮巨大優勢。四君子湯功效益氣健脾，臨床常用于改善因脾胃氣虛而致運化乏力，腹脹、腹痛等癥狀，而上述癥狀多見于功能性消化不良中。本次研究檢索并選取了以四君子湯治療為主，干預功能性消化不良的隨機對照試驗，并對相關數據進行meta分析的定量分析，希望為臨床四君子湯治療功能性消化不良提供可信證據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索中國知網、萬方、維普、PubMed、The Cochrane Library 數據庫，檢索內容設置為四君子湯治療功能性消化不良的隨機對照試驗，檢索時間范圍是各數據庫建庫到2021 年1 月10 日。檢索式為主題詞結合自由詞，中文檢索詞：功能性消化不良、四君子、上腹痛綜合征、餐后不適綜合征。英文檢索詞：functional dyspepsia、sijunzi、epigastric pain syndrome、postprandial discomfort syndrome。

1.2 納入標準

1.2.1 研究設計 （1）四君子湯治療功能性消化不良的隨機對照試驗。（2）文獻類型采用或不采用單盲、雙盲、隱藏。（3）語言種類包含中文、英文。

1.2.2 研究對象 有明確的西醫和中醫關于功能性消化不良的診斷標準，西醫診斷標準按照羅馬診斷標準［1-2］、《功能性消化不良的中西醫結合診療共識》［3］；中醫診斷按照《功能性消化不良中醫診療規范》《中藥新藥臨床研究指導原則》《功能性消化不良的中西醫結合診療共識》［4-6］。

1.2.3 干預措施 治療組：四君子湯加味；對照組：單純的常規西藥組。

1.2.4 結局指標 治療總有效率、癥狀積分、胃半排空時間。

1.3 排除標準 （1）非隨機對照試驗。（2）無明確診斷標準。（3）個案報道、動物實驗、綜述等。（4）文獻數據存在明顯錯誤，無法聯系作者。

1.4 資料數據提取

1.4.1 資料的篩選與提取 參照Cochrane 系統評價手冊［7］：由2 名工作人員分別根據納入標準檢索文獻，然后對數據進行篩選和提取，若兩名研究者搜索結果不一致，則進行進一步探討。文獻檢索第1 步先除外題目明顯不符者，再對余下文獻的摘要進行逐一查看，整理完畢后將摘要符合納入標準的文獻行全文閱讀。如遇無法獲取原始文獻的研究，可聯系原作者。數據提取主要包括：（1）納入研究的基本信息（題目、作者、發表雜志及年份）；（2）研究對象的基線特點、干預措施；（3）評價偏倚風險的關鍵要素；（4）所關注的結局指標和數據。文獻檢索流程圖見圖1，文獻情況見表1。

表1 四君子湯治療功能性消化不良的文獻情況

圖1 文獻檢索流程圖

1.4.2 納入研究的偏倚風險評價 兩名研究者分別對篩選文獻進行風險偏倚評估。采用Cochrane 手冊推薦的評估方法。納入研究的偏倚風險評價圖見圖2。

圖2 偏倚風險評價圖

1.5 統計學方法 數據分析應用RevMan 5.4。計量資料效應量為均數差（MD），計數資料效應量為風險比（RR），95%可信區間（CI）。χ2檢驗為異質性檢驗，I2值來判斷異質性。若I2＜50%，則選擇固定效應模型；若I2＞50%，繼續進行異質性的分析，包括進行亞組分析或敏感性分析，然后選擇隨機效應模型。meta 分析的水準設為a=0.05。若仍然不能解決異質性問題，則只進行描述性分析。

2 結 果

2.1 總體有效率 最后納入的11 篇文獻全部報道了總體有效率，其中治療組全部采取四君子湯加味，對照組10 篇文獻治療采用嗎丁啉口服。異質性檢驗I2=0%，應用固定效應模型，結果顯示治療組和對照組在總有效率方面，差異有統計學意義（RR=1.25，95%CI：1.17～1.32，P＜0.000 01），說明四君子湯治療功能性消化不良較對照組療效優勢明顯（圖3）。漏斗圖顯示不完全對稱，說明此結論存在一定的風險偏倚（圖4）。

圖3 四君子湯治療功能性消化不良的總體有效率

圖4 四君子湯治療功能性消化不良的總體有效率漏斗圖

2.2 癥狀積分 3 篇文獻根據患者惡心、腹痛、早飽、腹脹等功能性消化不良癥狀的發作頻率進行了癥狀積分評估。異質性檢驗I2=0%，應用固定效應模型，在癥狀積分改善方面四君子湯優于對照組，差異有統計學意義（MD=-3.47，95%CI：-3.77～-3.17），P＜0.000 01）。見圖5。

圖5 四君子湯治療功能性消化不良的癥狀積分

2.3 胃半排空時間 2 篇文獻結局指標包含了胃半排空時間，異質性檢驗I2=0%，應用固定效應模型，在胃半排空時間比較上治療組和對照組差異無統計學意義（MD=-0.16，95%CI：-2.21～1.88，P=0.88）。見圖6。

圖6 四君子湯治療功能性消化不良的胃半排空時間

3 討 論

3.1 結果分析 本研究共納入11篇文獻，858例患者。其結果表明，四君子湯加味在治療功能性消化不良對比單純西醫常規治療方案在總體有效率及癥狀積分上存在一定的優勢，而對于胃半排空時間上，兩者療效相當。由于本次系統評價所納入的隨機對照試驗偏倚風險均較高，樣本含量較小，統計效能相對不足，影響結果的準確性及可靠性。

3.2 療效分析 功能性消化不良可歸類為中醫病癥中的“胃痛”和“痞滿”［19］，脾胃疾病的發病因素大致因為外邪侵襲、飲食不當、情志不遂、勞累過度和先天不足所致［20］。當邪氣作用于人體，脾胃功能在一定程度上受到損傷，由于邪氣不盛或正氣未虧，則臨床僅表現出一系列癥狀，而無特征性的體征改變，出現諸如腹滿、脹痛、反酸、惡心等癥狀。四君子湯治療脾胃氣虛已經成為療效確切的方劑，古代醫案及現代臨床均對此有詳細記載。現代醫學研究顯示，四君子湯除了明確改善功能性消化不良相關癥狀，還從信號通路的角度證實四君子湯的功效，鐘子劭等［21］實驗顯示，大鼠造膜功能性消化不良后可出現CNP-NPRB-cGMP 信號通路的變化，應用四君子湯給藥后，可測得該信號通路表達的變化。因此，四君子湯在治療功能性消化不良方面已有一定的理論依據。

3.3 對今后的啟示 正是由于西醫在治療功能性疾病上的不足，中醫藥治療功能性消化不良才可發揮獨特優勢。四君子湯治療功能性消化不良療效可觀，但相關臨床試驗和動物實驗仍不能很好地證明此觀點，且相關文獻常受到臨床經驗的干擾，缺少更多的客觀評價指標，同時也少有國外研究見刊，以上方面的不足，都是四君子湯治療功能性消化不良發展的阻礙。我們需要更多高質量的相關文獻來佐證四君子湯治療功能性消化不良的療效，以期為相關臨床應用提供更科學的依據。