低角度下肢擺放對俯臥位腰椎后路手術患者的影響

王品 康小彪 騰元平

1鄭州大學第一附屬醫院手術室 450000；2鄭州大學第一附屬醫院骨科 450000

傳統的腰椎手術在擺放體位時，往往因為體位墊的過于厚重或臨床醫師經驗、技巧的缺乏，耗費大量的時間，不但嚴重影響手術進度，還可能因為體位的不正確，造成患者腹腔、胸腔壓力升高，不利于下肢靜脈回流，造成一系列嚴重并發癥，有研究顯示，因手術體位造成患者下肢外周靜脈壓力升高的患者在俯臥位手術患者中占92%［1-2］。研究表明，雙下肢的擺放對俯臥位腰椎后路患者的靜脈回流影響比較明顯，雙下肢擺放角度不同，對靜脈回流的影響亦不相同［3-4］。該研究對下肢擺放角度及其對患者的具體影響并沒有詳細闡述，本研究即是觀察低角度下肢擺放應用于俯臥位腰椎后路手術患者中的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年6 月至2020 年10 月期間鄭州大學第一附屬醫院手術室113 例俯臥位腰椎后路手術患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組。本研究通過鄭州大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準。對照組男 32 例，女24 例；年齡（54.57±8.47）歲，病程（13.5±4.9）個月；腰椎間盤突出患者42例。觀察組男31例，女26 例；年齡（53.27±8.16）歲，病程（13.4±4.5）個月；腰椎間盤突出患者43 例。兩組基線資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。（1）納入標準：①患者當前癥狀符合手術指征［5］；②在全身麻醉下實施手術；③手術前意識清醒；④各項術前檢查無異常；⑤本研究患者及其家屬同意，并簽署知情同意書。（2）排除標準：①腰部有外傷病史；②患有嚴重的凝血功能障礙，或嚴重心腦血管疾病；③術前有下肢血管血栓形成；④雙下肢靜脈曲張；⑤雙下肢截癱，需長期臥床者。

1.2 治療方法 對照組患者按照傳統下肢擺放角度擺放體位，擺放方法如下：先將患者平移至手術床右側，從右側托起患者軀體，將體位由平臥位改為左側臥位，同時在胸腹部位放置一梯形胸枕，在腳踝部放置一長方形腳枕，迅速翻轉患者軀體，使其俯臥于體位墊（胸枕、腳枕）上；擺好體位后，進一步調整患者軀體位置，避免呼吸道阻塞；腹部及會陰部懸空，保證腹部臟器、會陰部或尿管不受擠壓；腳墊置于踝關節處，確保膝關節屈曲且不受壓，踝關節自然屈曲，足背自然下垂；患者雙下肢（以大腿側中線為標準）與平面（以手術床平面為標準）的夾角在30°～40°之間。觀察患者生命體征，保證患者呼吸暢通、生平體征平穩。觀察組按照低角度下肢擺放，具體方法、流程與傳統擺放相同，不同點如下：觀察組患者體位墊要薄而舒適，以保證患者雙下肢與平面的角度在10°～15°之間。兩組患者術中均常規使用氯化鈉溶液（石家莊四藥有限公司國藥準字H20066533 500 ml∶4.5 mg）靜脈滴注。

1.3 觀察指標 （1）下肢靜脈血流：運用彩色多普勒超聲檢查儀器（美國GE 公司E8 型號），記錄患者手術前1 d、手術后3 d 雙側腘靜脈、脛后靜脈的血流頻譜，對比兩側靜脈血流最高速度在手術前后的差異以及變化。（2）腿圍：計算對比手術前1 d 及手術后1 d 雙側腿圍的差異。測量方法：使用卷尺分別在患者雙下肢踝上10 cm處和髕骨上10 cm 處繞腿一周測出腿圍，數字保留小數點后1 位，對比兩側腿圍在手術前后的變化。（3）腰椎疼痛程度及預后功能：在術前、術后3 個月時對兩組患者進行隨訪調查，應用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）、Oswestry 功能障礙指數（Oswestry disability Index，ODI）對患者腰椎功能進行評估。①VAS 評分標準：疼痛VAS 評分標準將疼痛分為5 個等級，總分范圍在 0～10 分，每 2 分為 1 個等級，分數越高，說明患者疼痛等級越高。②ODI 評分標準：共10 個問題，每個問題有6 個選項，選擇第1 項記為0 分，選擇第2 項記為1分，以此類推，最高分數為5分，未做答題目不算入總分；ODI=實際得分/最高可能得分（50-未作答題目最高分數之和）×100%；ODI越高，說明患者腰椎功能障礙越嚴重。（4）壓力性損傷發生率：在手術結束后觀察并統計病人發生壓力性損傷的人數。壓力性損傷定義及標準：壓力性損傷是因患者自身壓力或器械壓力而導致的骨骼隆起處、皮膚或軟組織的局部損傷［6］。

1.4 統計學方法 通過SPSS 24.0 軟件對已知數據進行分析，對兩組患者的壓力損傷率等計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；對患者的下肢靜脈血流、腿圍、腰椎功能等符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者靜脈血流比較 觀察組患者手術后雙下肢靜脈血流峰值相對均較對照組更高，兩組比較差異均有統計學意義（均P＜0.05），具體見表1。

表1 兩組俯臥位腰椎后路手術患者手術前后左、右兩側靜脈血流變化比較（cm/s，）

表1 兩組俯臥位腰椎后路手術患者手術前后左、右兩側靜脈血流變化比較（cm/s，）

注：觀察組患者按照低角度下肢擺放，對照組患者按照傳統下肢擺放角度擺放；a為與同組手術前比較，P＜0.05

組別觀察組對照組t值P值術后5.32±1.87 4.46±1.61 2.617 0.010例數57 56左側腘靜脈術前8.88±2.47 8.82±2.45 0.129 0.897術后8.32±2.21 7.15±2.28a 2.679 0.006右側腘靜脈術前8.85±2.95 9.18±3.00 0.589 0.556術后8.79±2.80a 7.69±2.79a 2.091 0.038左側脛后靜脈術前5.78±2.10 5.87±1.79 0.245 0.806術后5.76±2.03 4.06±1.69a 4.572＜0.001右側脛后靜脈術前5.33±2.43 5.46±1.72 0.328 0.743

2.2 兩組患者腿圍比較 觀察組患者手術前后的腿圍差異均小于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（均P＜0.001），具體見表2。

表2 兩組俯臥位腰椎后路手術患者手術前后腿圍變化比較（cm，）

表2 兩組俯臥位腰椎后路手術患者手術前后腿圍變化比較（cm，）

注：觀察組患者按照低角度下肢擺放，對照組患者按照傳統下肢擺放角度擺放

組別觀察組對照組t值P值右髕骨上腿圍差異0.12±0.05 0.31±0.11 11.784＜0.001例數57 56左踝上腿圍差異0.12±0.07 0.31±0.07 14.426＜0.001右踝上腿圍差異0.11±0.06 0.32±0.08 15.764＜0.001左髕骨上腿圍差異0.12±0.05 0.31±0.12 10.951＜0.001

2.3 兩組患者VAS 評分、腰椎功能ODI 比較 觀察組患者術后3 個月VAS 評分、腰椎功能ODI 均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），具體見表3。

表3 兩組俯臥位腰椎后路手術患者疼痛程度及腰椎功能比較（）

表3 兩組俯臥位腰椎后路手術患者疼痛程度及腰椎功能比較（）

注：觀察組患者按照低角度下肢擺放，對照組患者按照傳統下肢擺放角度擺放；a為與同組手術前比較，P＜0.05

組別觀察組對照組t值P值VAS評分（分）術后3個月9.86±2.67a 11.26±2.66a 2.779 0.006例數57 56術前5.79±1.03 5.64±1.13 0.737 0.462術后3個月1.39±0.20a 2.46±0.30a 22.268＜0.001腰椎功能ODI（%）術前27.40±4.60 27.60±4.00 0.246 0.806

2.4 兩組患者壓力性損傷發生情況比較 觀察組患者壓力性損傷總發生率比對照組低，兩組比較差異有統計學意義（χ2=5.381，P=0.020），詳見表4。

表4 兩組俯臥位腰椎后路手術患者壓力性損傷發生情況比較[例（%）]

3 討 論

在腰椎后路手術中，最常用的體位就是俯臥位。但傳統的腰椎后路手術往往會因為手術體位擺放不當，致使患者胸腹長期受壓，靜脈回流不暢，進而引發患者產生雙下肢血栓形成、雙下肢腫脹、靜脈回流受阻、術后腰椎活動障礙等一系列并發癥。有臨床研究顯示，俯臥位下行腰椎后路手術，不同的手術體位對患者的腰椎及下肢血流有不同的影響，但對腰椎功能損傷程度、下肢靜脈血流速度、雙下肢腫脹程度及不同體位下患者壓傷率并沒有系統闡述［7-8］。本研究通過對比傳統雙下肢擺放和低角度下肢擺放對患者的不同影響，探究低角度下肢擺放對患者雙下肢靜脈血流速度、腿圍、術后腰椎疼痛程度、腰椎功能及術后壓傷發生率的影響。

雙下肢靜脈回流有3 個重要的動力學原因：心臟正常的舒張功能、胸腔內負壓對血液的灌注引導、雙下肢靜脈周圍肌肉收縮對血管產生的泵血作用［9］。三者相互協作，才能保證下肢靜脈血液順利回流入心，一旦血流動力出現變化，極易在雙下肢靜脈中造成血液沉積，形成血栓，危及患者生命安全。在腰椎后路手術過程中，患者在麻醉作用下，一定程度上降低了血流動力，同時由于患者長期處于俯臥位，胸腔、腹腔壓力受壓升高導致下腔靜脈壓力升高，影響雙下肢靜脈血液回流入心的速度［10-11］。本研究通過對比手術前后雙下肢腘靜脈、脛后靜脈血流變化發現，觀察組患者手術后血流頻譜最高峰值均高于對照組（均P＜0.05），說明對行腰椎后路手術的俯臥位患者采用低角度下肢擺放，能減輕體位變化對患者下肢血流的影響，說明低角度下肢擺放，能夠減少患者胸腹腔壓力，降低了胸腹腔內高壓，在一定程度上減輕了雙下肢外周血管的壓力，對血液回流產生積極作用。

本研究在手術前后測量了兩組患者腿圍的變化，發現觀察組手術前后腿圍差異較小，對照組手術前后腿圍差異較大，兩組比較差異均有統計學意義（均P＜0.05），佐證了低角度下肢擺放能減輕患者術后雙下肢腫脹程度，降低患者痛苦，同時也進一步說明，低角度下肢擺放提高了雙下肢靜脈血液回流速度，降低了血液沉積的可能性，因此患者腿圍較變化較小。本次研究對兩組患者進行隨訪，并運用VAS 評分、腰椎功能ODI 對患者術后腰椎功能進行專業評估，結果顯示觀察組患者術后VAS評分、腰椎功能ODI均比對照組患者低（均P＜0.05），證明低角度下肢擺放在術中能夠保持患者腰背肌張力水平，從而對腰椎有一定的保護作用，有利于術后恢復；同時下肢的低角度擺放，也維持了術中患者腰椎曲線的正常生理形狀，減輕后期腰椎疼痛程度。本研究發現，觀察組患者發生壓力性損傷的人數少于對照組（P＜0.05），由此可以證明，低角度下肢擺放，維持了術中患者相對舒適的生理體位，且保證患者骨嵴隆起處受壓均勻，增加了皮膚與手術床平面的接觸面積，降低了手術過程中壓力性損傷的發生率。劉鵬等［12］研究結果與本研究結果一致。此次研究仍存在以下不足：（1）研究范圍相對較小，樣本數量較少；（2）患者行腰椎后路手術原因有差異性；（3）無法在術中搜集相應數據對比患者自身在手術前后的區別。

綜上所述，低角度下肢擺放彌補了傳統俯臥位的不足，減少了術后并發癥的發生，既提高了術后雙下肢血流速度，又減輕了雙下肢腫脹程度，同時降低了術中壓力性損傷的概率，減輕了患者痛苦，提高了患者預后腰椎功能水平，值得臨床推廣。

利益沖突：作者已申明文章無相關利益沖突。