超聲引導下前鋸肌與豎脊肌平面阻滯在胸腔鏡肺葉切除手術中應用效果比較

朱寧 譚慶閩 王雄 朱輝宇

1福建省光澤縣中醫院麻醉科 354100；2福建省泉州市第一醫院麻醉科 362601

近年來，隨著環境污染、人們生活習慣的改變，肺部腫瘤發病率不斷上升，現已成為胸外科常見病，對患者生命健康威脅極大。目前，胸腔鏡肺葉切除術是臨床治療肺部腫瘤的常用方法，雖具有微創、術后恢復快等優勢，但術后疼痛管理依然是麻醉醫師面臨的一大難題［1］。近年來，臨床常將超聲技術應用于患處的準確定位中，防止損傷病灶周圍的重要組織與器官［2］。國內相關報道指出［3］，超聲引導下神經阻滯有助于減輕患者術后疼痛感，減少不良反應、并發癥的發生，其中超聲引導下前鋸肌平面阻滯（serratus anterior plane block，SAPB）與豎脊肌平面阻滯（erector spinae plane block，ESPB）在胸腔鏡肺葉切除術中的應用率較高。為進一步探討超聲引導下神經阻滯對胸腔鏡肺葉切除手術患者的影響，本研究比較了SAPB、ESPB 在胸腔鏡肺葉切除術中的應用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用前瞻性研究方法，將2019 年9 月到2020 年8 月在光澤縣中醫院行胸腔鏡肺葉切除手術的80 例患者按隨機數字表法分兩組，各40 例。A 組中男27例，女13例；年齡范圍為50～79歲，年齡（62.14±9.27）歲；腫瘤位置：左上葉12 例，左下葉8 例，右上葉7 例，右中葉5 例，右下葉8 例；基礎疾病類型：高血壓16 例，高脂血癥9 例，冠心病 4 例，糖尿病 2 例。B 組中男 25 例，女 15 例；年齡范圍為48～78 歲，年齡（62.11±8.35）歲；腫瘤位置：左上葉 11 例，左下葉 7 例，右上葉 8 例，右中葉 9 例，右下葉 5 例；基礎疾病類型：高血壓15 例，高脂血癥10 例，冠心病3 例，糖尿病3 例。兩組性別、年齡、腫瘤位置及基礎疾病類型相比，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 納入和排除標準 （1）納入標準：①美國麻醉醫師協會分級標準為Ⅰ～Ⅱ級；②配合度較好者；③患者或其家屬對本研究內容完全知情，自愿簽署同意書。（2）排除標準：①對本研究中所用麻醉藥物有過敏反應者；②長期服藥止痛藥物者；③有凝血功能障礙者；④有精神或意識障礙者；⑤有嚴重心、肝、腎功能障礙者；⑥術中因故改變術式者。

1.3 方法 術前指導兩組患者常規禁飲、禁食，到達手術室后進行常規生命體征監測，包括心率、血壓、血氧飽和度等，然后給予麻醉誘導，即采用2.00 mg/kg丙泊酚（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20133138）+0.60 mg/kg羅庫溴銨（華北制藥股份有限公司，國藥準字H20103235）+0.05 mg/kg 咪達唑侖（江蘇九旭藥業有限公司，國藥準字H20113433）+0.40μg/kg 舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171）進行靜脈推注，插雙腔氣管導管后，給予麻醉維持，即持續泵注0.10～0.20 μg/（kg·min）瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197），4.00～8.00 mg/（kg·h）丙泊酚，1.00μg/（kg·min）順阿曲庫銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20090202），并視其心率、血壓等作出合理調整，使腦電雙頻指數保持在45～60 之間，并確保其血流動力學穩定。另外，A 組給予SAPB：采用超聲探頭進行定位，取患者手術側第5 肋間和腋中線交叉位置作為進針點，平面內進針，長度為50 mm 的22G 神經阻滯針，待針頭到達前鋸肌表面后注射 30 ml 濃度為 0.333% 的羅哌卡因（Astra Zeneca AB，Sweden，進口藥品注冊證號：H20140763）。B 組給予ESPB：采用超聲探頭進行定位，探查患者的第4 胸椎棘突，然后將探頭外移2 cm 左右到第5胸椎橫突部位，平面內進針，刺入第5 胸椎橫突下，用神經阻滯針在第5 肋橫突韌帶扎2 個孔，再退針到豎脊肌下，至第5 胸椎橫突上注射30 ml 濃度為0.333%的羅哌卡因，等待20 min 后采用冰塊法檢測阻滯平面。手術結束前半小時用靜脈鎮痛泵。配方為0.9%生理鹽水96 ml+舒芬太尼100 mg，維持劑量2 ml/h，患者自控鎮痛量為2 ml/次，鎖定時間為15 min。

1.4 觀察指標 （1）術后恢復情況：比較兩組術后蘇醒時間、拔管時間及住院時間。（2）術后疼痛程度：術后2 h、4 h 時采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）對兩組患者的疼痛程度進行評估［4］。（3）心率、動脈壓：比較兩組麻醉前（T0）、切皮時（T1）、手術開始30 min 時（T2）、手術結束時（T3）的心率、動脈壓的變化。（4）不良反應：比較兩組出現惡心嘔吐、寒戰、皮膚瘙癢及呼吸抑制等不良反應的發生率。

1.5 統計學分析 使用SPSS 23.0軟件進行分析，計量資料均符合正態分布，以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 術后恢復情況 B 組術后蘇醒時間、拔管時間及住院時間均短于A 組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組行胸腔鏡肺葉切除手術患者術后恢復情況比較（）

表1 兩組行胸腔鏡肺葉切除手術患者術后恢復情況比較（）

注：A組采用引導下前鋸肌平面阻滯，B組采用豎脊肌平面阻滯

組別A組B組t值P值住院時間（d）8.13±1.55 6.93±1.20 3.872＜0.001例數40 40蘇醒時間（min）11.78±2.85 8.83±1.59 5.717＜0.001拔管時間（min）15.12±3.50 10.57±2.16 6.997＜0.001

2.2 術后疼痛情況 術后 2 h、4 h 時，B 組VAS 評分均低于A組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組行胸腔鏡肺葉切除手術患者術后2 h、4 h時VAS評分比較（，分）

表2 兩組行胸腔鏡肺葉切除手術患者術后2 h、4 h時VAS評分比較（，分）

注：A 組采用引導下前鋸肌平面阻滯，B 組采用豎脊肌平面阻滯；VAS為視覺模擬評分法

4 h 4.10±0.78 3.73±0.75 2.163 0.034組別A組B組t值P值例數40 40 2 h 4.55±1.03 4.02±0.93 2.416 0.018

2.3 心率、動脈壓 T1～T3 時，B 組心率、動脈壓均高于A組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組行胸腔鏡肺葉切除手術患者不同時間點心率、動脈壓變化情況比較（）

表3 兩組行胸腔鏡肺葉切除手術患者不同時間點心率、動脈壓變化情況比較（）

注：A 組采用引導下前鋸肌平面阻滯，B 組采用豎脊肌平面阻滯；T0 為麻醉前，T1 切皮時，T2 產手術開始30 min 時，T3 為手術結束時；1 mmHg=0.133 kPa

心率（次/min）動脈壓（mmHg）組別A組B組t值P值例數40 40 T3 66.83±10.78 78.33±12.17 4.474＜0.001 T0 74.50±12.35 74.93±10.77 0.166 0.869 T1 68.10±8.73 72.35±7.28 2.365 0.021 T2 67.25±9.72 73.29±10.65 2.649 0.010 T3 68.33±10.83 73.90±11.23 2.258 0.030 T0 78.93±13.10 79.25±11.80 0.115 0.909 T1 70.22±12.55 81.14±12.15 3.954＜0.001 T2 69.34±11.10 79.10±10.75 3.995＜0.001

2.4 不良反應 B組不良反應發生率為10.00%（4/40），低于A 組的12.50%（5/40），差異無統計學意義（χ2=0.125，P=0.724）。見表4。

表4 兩組行胸腔鏡肺葉切除手術患者不良反應比較[例（%）]

3 討 論

現階段，臨床上術后鎮痛的方式較多，包括靜脈自控鎮痛、椎旁阻滯鎮痛、持續硬膜外鎮痛、肋間神經阻滯、前鋸肌平面阻滯及豎脊肌平面阻滯等，雖均有著良好的鎮痛效果，但也存在一定缺點。比如靜脈自控鎮痛易致使患者出現惡心、嘔吐及頭暈等不良反應；椎旁阻滯鎮痛可引發血氣胸及硬膜外腔阻滯；持續硬膜外鎮痛易引發低血壓，且還需要患者的凝血功能狀態正常；前鋸肌平面阻滯是近年來新興的一種阻滯鎮痛技術，有諸多研究證實了其鎮痛效果的可靠性；豎脊肌平面阻滯最早被應用于慢性神經性疼痛的臨床鎮痛中，具有操作便捷、臨床安全性高等優點，現已被廣泛應用于乳腺手術、胸腔手術的臨床鎮痛中，且被認為屬于一種前景較好的鎮痛技術［5］。

近年來，隨著超聲技術的不斷發展，超聲引導下神經阻滯因具有可視化的特點，可清晰地探查到需阻滯的神經，以及周圍的組織、器官等，有效防止盲穿造成的神經損傷等并發癥，近年來在臨床上的應用率不斷上升，并獲得了廣泛性好評［6］。本研究結果顯示，B 組術后蘇醒時間、拔管時間及住院時間均短于A 組；術后2 h、4 h時，B組VAS評分均低于A 組，提示在胸腔鏡肺葉切除手術中應用ESPB 較SAPB 可更有效減輕術后疼痛程度，促進身體恢復。廖強［7］研究指出，在乳腺癌根治術中應用ESPB可有效降低患者圍術期出血量、維持其生命體征穩定，減輕術后疼痛程度，減少術后不良反應、并發癥的發生，并有助于縮短住院時間，減輕患者經濟負擔，應用效果較SAPB 更理想，與本研究結果有一定相似之處。究其原因在于ESPB 時麻醉藥物可順著豎脊肌、肋間肌擴散，對脊神經背側支有直接作用，同時還可擴散到椎旁間隙，對交感神經、腹側支及交通支進行阻滯，具有較大范圍的阻滯平面，進而有助于發揮更理想的鎮痛效果［8］。而SAPB主要阻滯胸長神經及肋間神經。

本研究結果顯示，T1～T3 時，B 組心率、動脈壓均高于A 組。與 T0 相比，T1～T3 時，B 組心率、動脈壓變動幅度比A 組小。提示在胸腔鏡肺葉切除手術中應用ESPB 較SAPB可更有效地維持其心率、動脈壓穩定。這可能是由于ESPB中僅有部分局麻藥物對交感神經有阻滯作用，而且有較大阻滯平面，鎮痛效果更好，術中用的麻醉藥更少等原因。所以對患者心率、動脈壓的影響較小［9］。另外，本研究結果顯示，B組不良反應發生率與A組相比，差異無統計學意義，提示在胸腔鏡肺葉切除手術中應用SAPB、ESPB 的安全性相當。值得指出的是，因本研究受時間限制，加之所收集的樣本數量較少，所得結果可能會有一定偏倚，臨床需延長研究時間、擴大研究規模做進一步探討。

綜上所述，相比于SAPB 而言，在胸腔鏡肺葉切除手術中應用ESPB可更有效地維持患者術中生命體征穩定，減輕患者術后疼痛程度，促進術后身體恢復，值得臨床實踐應用。

利益沖突：作者已申明文章無相關利益沖突。