降階梯臨床思維方式對急診胸痛患者診斷準確率的影響

吳海雄

廣東省中山市古鎮人民醫院急診科 528421

胸痛是急診中比較常見的癥狀，其患病數量和涉及病因種類較多，病情變化迅速，且危重程度懸殊［1］。隨著胸痛中心建設的推廣，我國胸痛診療日趨規范，但我國急診診療能力存在差異，誤診、漏診仍時有發生。因此，急診科快速、準確地辨別胸痛的性質、病因、嚴重程度、確定正確的治療方案是十分有意義的。降階梯思維模式是由國內王佩燕倡導的新型醫學思維方式，指在對急診疾病進行診斷鑒別時，根據患者病情危重程度，從迅速惡化、致命到緩慢進展、輕微疾病的順序對患者依次進行排查和處理的急診思維方式［2］。本研究為探究降階梯臨床思維方式在急診胸痛患者中的應用效果，選取中山市古鎮人民醫院急診科救治急診胸痛患者543 例為研究對象，觀察其診斷準確率情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020 年10 月至2021 年3 月中山市古鎮人民醫院急診科救治的急性胸痛患者543 進行隨機對照研究，男 331 例，女 212 例，年齡范圍為 23～75 歲，年齡（52.4±20.3）歲，2020 年10 月至2021 年3 月每個月患者數分別為 30、82、100、123、70 和 138 例，非急性冠狀動脈綜合征心源性胸痛128 例，不穩定型心絞痛8 例，ST 段抬高的心肌梗死16例，非ST段抬高的心肌梗死14例，主動脈夾層2例，其他非心源性胸痛359例，未知16例。納入標準：所有性質的急性胸痛；就診前24 h 內有癥狀發作；認知能力正常［4］。排除標準：病情發生變化；其他慢性疼痛影響診斷；聽力溝通障礙。根據診療方式不同分為常規組和研究組，常規組268例，男156例，女112例，年齡范圍24～75歲，年齡（53.5±21.0）歲，發病時間（3.7±0.6）h。研究組275 例，男175 例，女100 例，年齡范圍23～73 歲，年齡（52.4±20.0）歲，發病時間（3.8±0.5）h。本研究通過中山市古鎮人民醫院倫理委員會批準，所有患者具有研究知情權，并簽署知情同意書。

1.2 研究方法 常規組采用常規診斷流程［5］，根據診斷醫生的臨床經驗，進行初步診斷，經過化驗檢查后不能確診，需要再次進行專屬性的化驗檢查。研究組采用降階梯臨床思維方式進行診斷［6］：在接診急性胸痛患者時采用降階梯思維方式進行分診，按病情危重程度對患者進行初步分類評估，同時根據分診結果和危急程度給予不同的應急響應措施，及時進行分診處置。接診醫生依據分診情況進行診斷：（1）結合病史、伴隨癥狀和體格檢查，初步判斷、迅速排除有即刻死亡風險的各類致命性胸痛；（2）結合必要的輔助檢查，優先考慮其他致命性的急危癥；（3）按照“急重癥、急癥、亞急癥”的思維順序降次考慮，逐個排除相關疾病，在最短時間內給出最接近正確的診斷，為危重患者爭取有效的救治時間。具體來說，在緊急處理及觀察急性非創傷性胸痛患者的病情變化時，盡快對危重患者進行具有診療意義的輔助檢查，包括患者的血常規、尿常規、心電圖等，按照危急程度，采取由急到緩、由重到輕、定性與定位相結合的思路開展分析，力求在最短的時間為患者進行病情診斷及處理。

1.3 指標分析 收集患者在急診的停留時間及急診科醫療花費（患者在急診科期間的掛號、搶救、醫藥、檢查等費用）。比較兩組診斷準確率（以患者入院通知書的急診診斷與出院住院診斷是否一致作為衡量標準）及病死率。自行設計患者急診護理滿意度調查問卷：含接診分診合理性、搶救處置及時性和檢查轉運必要性3 個維度，各維度不滿意到非常滿意分別為0～4 分，分值越高提示護理滿意度越高。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0統計學軟件，符合正態分布的計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，非正態分布選用秩和檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者急診的停留時間及急診科醫療花費比較 與常規組相比，研究組急診停留時間顯著縮短，且急診科醫療花費也得到大幅度減少（均P＜0.01）。見表1。

表1 兩組急診胸痛患者急診停留時間及急診科醫療花費比較（）

表1 兩組急診胸痛患者急診停留時間及急診科醫療花費比較（）

注：常規組采用常規診斷流程，研究組采用降階梯臨床思維方式進行診斷

急診科醫療花費（元）1 244.8±37.9 1 032.7±21.8 79.670＜0.001組別常規組研究組t值P值例數268 275急診停留時間（min）106.7±18.6 85.0±7.0 17.900＜0.001

2.2 兩組患者診斷率及病死率比較 兩組胸痛患者診斷準確率均高于90%，且研究組診斷準確率高于常規組（P＜0.05），研究組病死率低于常規組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組急診胸痛患者診斷準確率及病死率比較[例（%）]

2.3 兩組患者滿意度評分比較 從接診分診合理性、搶救處置及時性和檢查轉運必要性3 個維度對兩組滿意度進行評價，研究組各維度滿意度評分均高于常規組（均P＜0.01），見表3。

表3 兩組急診胸痛患者的滿意度評分比較（分，）

表3 兩組急診胸痛患者的滿意度評分比較（分，）

注：常規組采用常規診斷流程，研究組采用降階梯臨床思維方式進行診斷

檢查轉運必要性3.2±0.8 4.6±0.2 27.810＜0.001組別常規組研究組t值P值例數268 275接診分診合理性2.8±1.0 4.2±0.5 20.550＜0.001搶救處置及時性2.5±1.1 4.5±0.3 28.740＜0.001

3 討 論

胸痛在急診科較為常見，發病原因較多，包括急性心肌梗死、肺栓塞、肋間神經痛等，患者在發病后表現出不同程度的胸痛，在就診后需要及時進行診斷治療，防止因為病情進展造成的嚴重損傷［7］。降階梯臨床思維方法是急診醫學思維的創新。其主要觀點：在急診臨床工作的癥狀鑒別診斷時，從嚴重疾病到一般疾病，從迅速致命疾病到進展較慢疾病依次鑒別，目的是爭取時間盡快給高危患者有效救治［8］。陳鳳和陳紅［9］將降階梯思維應用在急性非創傷性腹痛診斷中，結果表明采用降階梯思維方式進行診斷，能夠有效提高分診效率，縮短診斷時間，降低危重疾病漏診率。張佳佳等［10］同樣發現降階梯思維方式干預應用于老年顱腦損傷患者中，可顯著改善其運動功能與神經功能，緩解其負性情緒，并有效改善其存活預后效果。

本研究選擇中山市古鎮人民醫院急診科救治的急診胸痛患者，探討患者采用降階梯臨床思維方式進行診斷對準確率影響。傳統急診分診管理采取傳統思維方式進行經驗性分診，按照優先考慮常見病、多發病，然后考慮罕見病、少見病，先器質性后功能性疾病的順序對患者進行診斷分析。降階梯思維將患者分為按照“急重癥、急癥、亞急癥”的思維順序降次考慮，逐個排除相關疾病，結果表明與常規組相比，研究組急診停留時間顯著縮短，且急診科醫療花費也得到大幅度減少。降階梯思維可以在限定時間內盡可能快速分析、綜合判斷，有的放矢，救死扶傷［11］。時間就是生命，這是急診醫生的行為準則。

兩組急性胸痛患者診斷準確率均高于90%，且研究組較常規組診斷準確率更高，兩組死亡人數比較差異有統計學意義。本研究中，急性胸痛診斷包括非急性冠脈綜合征心源性胸痛、不穩定型心絞痛、ST 段抬高的心肌梗死、非ST段抬高的心肌梗死、主動脈夾層、其他非心源性胸痛等，采用降階梯思維診斷避免錯診。從接診分診合理性、搶救處置及時性和檢查轉運必要性3 個維度對兩組滿意度進行評價，研究組患者各維度滿意度評分均高于常規組。

綜上所述，降階梯臨床思維方式可顯著提高急診胸痛患者的急診效率，準確性高，費用少，患者滿意度高，值得臨床推廣。