爆發抑制率持續監測在肝移植手術中麻醉管理的應用效果

朱浩源 揭惠娜 王小建 鄭艷玲 孫海康 肖遙 方亮

肝癌是常見的惡性腫瘤之一，據統計我國每年超30萬人死于肝癌，占癌癥死亡原因第二位[1]。肝移植是治療終末期肝病的唯一有效手段，兼具去除腫瘤及產生肝癌的基礎肝病[2]。麻醉是肝移植手術的重要組成部分，而手術的創傷和應激及患者自身病理生理改變，可造成其血流動力學的劇烈波動和內環境紊亂，嚴重影響患者圍麻醉期安全[3]。因此，制定肝移植術中精準麻醉管理方案具有重要意義。腦電雙頻指數（BIS）是目前麻醉深度及腦功能狀態監測中敏感度和特異度較好的指標之一，大量研究證實BIS監測可減少手術中麻醉藥物的用量、提高麻醉質量[4]。但臨床工作中也發現其對術中鎮靜深度評估的精確度具有一定局限性[5]。爆發抑制（BS）是一種特殊腦電波形，在臨床麻醉中時有發生，近年來有學者認為其可作為術中全麻藥物保護腦組織合適劑量的指示[6]。本研究通過監測肝移植手術中的爆發抑制率（BSR），探討其在麻醉管理中的臨床應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年7月—2021年1月我院移植科行肝移植手術患者52例為研究對象，納入條件：年齡≥18歲且＜70歲，均符合肝細胞肝癌的診斷標準，具有肝移植手術適應證，行同種異體原位肝移植術，本研究通過醫院倫理委員會審核，患者及其家屬愿意參加本研究并簽訂知情同意書。排除條件：長期服用鎮痛藥、鎮靜藥，存在神經、精神疾病或癲癇病史，術前存在肝性腦病、肝昏迷，存在嚴重心、肺、腎功能障礙者。按照性別、年齡、體質指數（BMI）、肝功能Child-Pugh分級、終末期肝病模型（MELD）評分、美國麻醉醫師協會（ASA）分級匹配的原則分為觀察組和對照組，每組26例。觀察組中男16例，女10例；年齡37~67歲，平均52.18±4.59歲；BMI 18.5~27.9，平均22.64±2.51；肝功能Child-Pugh分級：A級15例，B 級11例；MELD評分15.2~36.4分，平均22.51±2.80分；ASA分級：Ⅲ級14例，Ⅳ級12例。對照組中男17例，女9例；年齡39~68歲，平均53.47±5.03歲；BMI 18.2~27.3，平均23.18±3.23；肝功能Child-Pugh分級：A級16例，B 級10例；MELD評分14.5~35.1分，平均22.97±2.85分；ASA分級：Ⅲ級15例，Ⅳ級11例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 監測方法

兩組患者均由同組手術及麻醉醫生操作，均采用靜-吸復合麻醉，麻醉深度監測儀器采用深圳美格爾醫療設備股份有限公司生產的BISpro腦電雙頻譜指數監護儀。患者入室后開放靜脈通道，經鼻管持續以3 ml/min的流量吸氧，常規監測生命體征，包括心電圖、血壓、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SpO2）等，以苯巴比妥100 mg及阿托品0.5 mg肌內注射。麻醉誘導：予以患者咪達唑侖0.04 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg靜脈推注，面罩控制呼吸，待血流動力學平穩后行氣管插管連接呼吸機輔助通氣。麻醉維持：術中持續吸入七氟醚（呼氣末濃度為1%），靜脈微泵持續泵入瑞芬太尼2~4 μg/（kg·h）、羅庫溴銨0.3~0.4 mg/（kg·h）；丙泊酚以起始劑量為4 mg/（kg·h）的速度泵注，對照組給予持續監測BIS，即將BSR隱藏，只依據BIS值調節丙泊酚泵入速度，使BIS值維持在40~50，觀察組給予持續監測BSR和BIS，BIS值>40時將BIS值作為參考數值，BIS值<40時即將BSR作為參考數值，當BSR值>10%并持續1 min，依據BSR值調節丙泊酚泵入速度。

1.3 觀察指標

（1）手術相關指標：比較兩組患者手術時間、術中出血量、補液量。

（2）生命體征：比較兩組患者誘導前（T0期）、無肝前期（開腹后0.5 h，T1期）、無肝期（切除病肝后0.5 h，T2期）、新肝期（肝動脈吻合后0.5 h，T3期）的平均動脈壓（MAP）、HR、SpO2。

（3）麻醉相關指標：比較兩組患者丙泊酚用量、喚醒時間、拔除氣管插管時間及體動次數。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0統計學軟件處理數據，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較

兩組患者手術時間、術中出血量、補液量比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較

2.2 兩組患者不同時間點生命體征指標比較

兩組患者T0、T3的MAP比較差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組患者T1、T2的MAP低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）； 兩組患者T0、T3 HR比較差異無統計學意義（P>0.05），觀察組T1、T2的HR低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者各時間點SpO2比較差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時間點生命體征指標比較

2.3 兩組患者麻醉相關指標比較

觀察組丙泊酚用量、喚醒時間、拔除氣管插管時間、體動次數低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者麻醉相關指標比較

3 討論

肝移植是肝癌根治性治療的重要手段，手術操作復雜、創傷大，加之大部分病患常合并全身臟器功能損傷及內環境紊亂，且新移植臟器面臨再灌注損傷及排異反應，導致術中發生嚴重的多系統病理生理改變，使得其麻醉深度不易控制，麻醉風險增加[7-9]。因此，肝移植過程中麻醉深度的調控與監測越來越受到關注，其恰當與否是手術成功的關鍵因素之一[10]。

隨著現代科學技術的發展及麻醉管理的成熟，人們對麻醉深度監測儀的研究開發越來越多。BIS是最早被認可的用于監測麻醉鎮靜深度的指標，能較為準確地評價患者的意識水平、鎮靜程度以及術中知曉情況，近年來廣泛應用于臨床鎮靜麻醉的監測[11-14]。但也有研究BIS對術中鎮靜深度的精確性提出不同意見[15]。BS是一種特殊腦電波形，該狀態下皮層電活動嚴重受抑制，表現為高振幅慢波與抑制性腦電活動交替出現[16]。多數的靜脈和吸入麻醉藥通過增強γ-氨基丁酸A型（GABAA）受體使BS腦電圖出現，因此其可看作深麻醉的標志，在麻醉深度監測、腦保護等方面都具有應用價值[17-20]。本研究建立基于BSR值上的肝移植精準麻醉管理流程，結果顯示觀察組T1、T2的MAP、HR低于對照組（P<0.05），提示相較于單獨使用BIS，BSR聯合BIS監測在肝移植手術中更能適時指導麻醉深度的調節，減少循環波動；此外，觀察組丙泊酚用量、喚醒時間、拔除氣管插管時間、體動次數低于對照組（P<0.05），表明該監測方式可減少術中丙泊酚的用量，加快患者術后蘇醒，麻醉效果良好。

綜上所述，BSR持續監測在肝移植手術中麻醉管理效果顯著，能更好指導術中麻醉用藥、維持血流動力學相對穩定、減少麻醉藥物用量、改善麻醉蘇醒質量。