文山州“十三五”期間麻風防治效果分析

何喬晶，張春雨，龍 恒，余秀峰，尹麗嬌，沈連發，張 立

（文山壯族苗族自治州皮膚病防治所，云南 文山 663099）

“十三五”規劃（2016～2020）年，是中華人民共和國國民經濟和社會發展第十三個五年規劃綱要，這個時期也是文山州全面落實《全國消除麻風病危害規劃（2011—2020年）》（以下簡稱《規劃》）最關鍵的五年。文山州消麻工作在中央轉移支付公共衛生服務補助其他重點傳染病防治項目麻風病防治項目（以下簡稱“中轉麻風病防治項目”）、省級麻風病防治專項經費和文山州基本公共衛生服務麻風病防治項目的支持下，取得突破性的成就，本研究分析了在這期間文山州麻風病的防治效果，現報告如下。

1 資料來源

源于《規劃》終期評估報告和現場督導、評估記錄和網絡直報等資料的匯總統計。

2 方法和指標

2.1 方法 調查結合現場評估，補充核實并匯總資料。麻風的診斷、分型、畸殘分級、兒童病例標準根據《麻風病診斷標準》（WS 291—2018）[1]執行。

2.2 指標 延遲期：發病到發現的延遲期在2年以內為早期病例，2年以上為晚期病例[2]。

發現方式：自報和報病定義為“被動發現”；接觸者檢查、疫點調查、團體檢查、線索調查、普查和綜合性醫院就診檢查等定義為“主動發現”[3]。

2.3 統計方法 分析采用SPSS 17.0進行統計學分析，描述性資料以頻數和百分比描述，均數的比較和率的比較分別采用t檢驗和卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 一般資料 “十三五”期間文山州一市七縣確診病人179例，其中新發169例、復發10例，男性114例（67.46%）、女性55例（32.54%），多菌型107例（63.31%）、少菌型62例（36.69%），被動方式發現54例，占31.95%，其中報病發現20例，占11.83%，自報發現34例，占20.12%；主動方式發現115例，占68.05%，其中皮膚科就診發現58例，占34.32%，接觸者檢查發現27例，占15.98%，疫點調查發現12例，占7.10%，線索調查發現16例，占9.47%，團體檢查發現2例，占1.18%；確診年齡（8～78）歲，平均（36.20±2.44）歲，與“十二五”期間相比差異無統計學意義（t=-1.24，P＞0.05）；診斷延遲期為（1～95）個月，平均（12.70±1.76）個月，與“十二五”期間相比差異有統計學意義（t=3.29，P＜0.05）；延遲期≤24個 月 有146例，占86.39%，與“十二五”期間相比差異無統計學意義（X2=3.29，P＞0.05）；年均Ⅱ級畸殘率為8.88%，與“十二五”期間相比差異有統計學意義（X2=7.13，P＜0.05）；查菌陽性率66.86%，與“十二五”期間相比差異無統計學意義（X2=1.65，P＞ 0.05），見表 1。

表1 文山州“十二五”與“十三五”期間病例發現情況比較（n，%）

3.2 病例分布 “十三五”期間，文山州新（復）發病例數最多的為丘北縣（52例，占29.05%），其次為廣南縣（33例，18.46%），再次為硯山縣（32例，17.88%），這三個縣的病例數占65.36%。病例最少的是麻栗坡縣（3例，1.67%），其次為富寧縣（7例，3.91%），詳見表2。

表2 文山州“十三五”期間新（復）發病例分布統計表（n，%）

3.3 新發病人數與發現率變化情況 “十三五”期間，文山州新發麻風病例169例，較“十二五”期間的265例減少了96例，降幅為36.23%，“十三五”期間與“十二五”期間的新發病例數除西疇和馬關縣等外，其余縣（市）均減少，其中富寧縣減少的比例最大，減少73.68%，其次為麻栗坡縣，減少72.73%。文山州“十三五”期間平均發現率為0.92/10萬，較“十二五”期間的1.51/10萬下降了39.07%，各縣（市）“十三五”期間發現率與“十二五”期間相比，均降低，其中富寧縣、麻栗坡縣、文山市降幅均超過50%，分別為75.53%、73.40%、59.18%。見圖1。

圖1 文山州“十二五”與“十三五”期間發現率對比

3.4 經費投入 “十三五”期間文山州一市七縣中轉麻風病防治項目投入文山州麻風病防治工作經費766.01萬元，比“十二五”期間891.55萬元減少了125.54萬元，投入最多的是2013年，為229.50萬元，其次是2020年，為222.42萬元；最少的是2016年的75.51萬元；省級專項經費投入161.07萬，比“十二五”期間168萬元減少6.93萬元，投入最多的是2011年，為80萬元，其次是2020年的69.5萬元，最少的是2015年，為10萬元；文山州基本公共衛生服務麻風病防治項目投入1 514.12萬元，比“十二五”期間2 713.95萬元增加了1 199.83萬元。

3.5 《規劃》總體目標完成情況 2020年，文山州麻風現癥患者59人，較2010年的325人減少了81.85%，實現了減少50%以上的目標；全州8縣（市）麻風病患病率1/10萬以下的縣有4個，分別為富寧、麻栗坡、西疇、廣南，占50%，未實現80%以上的縣（市）患病率控制在1/10萬以下的目標，力爭以縣（市）為單位實現消除麻風病危害的目標。全州新發麻風患者34例，2級畸殘患者4例，2級畸殘率11.76%，實現全州新發麻風患者2級畸殘率控制在15%以下的目標，詳見表3、圖2。

表3 云南省文山州2010—2020年規劃總體目標完成情況統計表（n，%）

圖2 文山州2010—2020年現癥病例數和患病率變化情況

3.6 能力建設 “十三五”期間文山州本級培訓38期（3 261人次），其中專業人員2 583人次，綜合醫院皮膚科和神經科門診醫生678人次；縣級培訓62期（3 977人次），其中專業人員767人次，綜合醫院皮膚科和神經門診醫生344人次，衛生院防保人員1 826人次；鄉級培訓672期（25 142人次），其中防保人員4 557人次，鄉村醫生14 543人次，村干部5 021人次；培訓對象從麻風病防治專兼職人員拓展到綜合醫院的皮膚科醫生、神經科醫生及村干部。

3.7 畸殘預防 “十三五”期間，為麻風畸殘者實施畸殘康復矯治手術182例，其中兔眼TMT矯治術26例，面癱9例，瞼外翻矯治術26例，爪形手、垂足矯正術26例，復雜性潰瘍清創術、慢性潰瘍修復術56例，截肢19例，其他20例，無術后感染病例，術口愈合良好。開展自我護理專業人員次數6 252次，發放自我護理包260個，潰瘍包80個，防護鞋600雙。

3.8 健康教育 文山州先后制作宣傳材料（含宣傳活動圖板、墻體廣告、宣傳單、宣傳折頁、聯系卡）206.34萬份；通過媒體（含電視、廣播、報紙、微信、電臺和微博等）定期或不定期傳播宣傳麻風病相關知識2萬次、受益公眾約373萬人；制作固定版面40塊；在一些少數民族地區利用少數民族的語言宣傳麻風病防治核心知識。評估顯示，到“十三五”，文山州公眾麻風病核心知識知曉率達93%，比“十二五”的82.59%提高11.19%；密切接觸者的核心知識知曉率達到98.76%，比“十二五”的89.85%提高了9.02%。

4 討論

隨著《規劃》[4]的實施和國家扶貧攻堅力度的不斷加大，在各級黨委、政府的領導下，文山州消麻工作的各級各部門認真履行職責，落實各項社會關愛指標，建立溝通協調機制，齊抓共管，及時解決麻風患者和康復者生產、生活問題，這些措施的落實讓患者和治愈者的生活得到了明顯改善。文山州在“十三五”期間繼續把落實“以早期發現病人為重點，以聯合化療為中心，以健康教育、人員培訓、醫療與社會康復為基礎”的綜合防治措施作為防治重點。在健康教育、人員培訓、醫療與社會康復等方面實現了預期目標，雖然患病率和發現率呈現下降趨勢，但疫情仍未得到有效控制。

“十三五”期間新發的病例仍以多菌型病人為主（63.31%），查菌陽性率與十二五期間相比有所上升，說明消除麻風病危害“全國看云南，云南看文山”的局面依舊存在，文山州的麻風疫情依然嚴峻，防治工作任務依然繁重，在“十四五”期間要認真研判疫情態勢，防控措施不能松懈。“十三五”期間早期發現率與“十二五”期間相比稍有提高，說明文山州的早期發現病人工作措施是有效的。“十三五”期間的平均II級畸殘率為8.88%，高于世界衛生組織2016年報告的6%的全球平均水平，但低于（1990～2018）年云南省新發麻風患者平均2級畸殘比（24.04%），這一成績的取得與文山州2017年制訂推出的一系列“超常規”防治策略和措施有關，全州按照“整鄉推進、全面覆蓋、巡回掃蕩、不留空白”的消除麻風運動工作原則，有計劃、有組織地做好消除麻風危害各項查病工作。

從病例分布上看，“十三五”期間云南省文山州新復發病例數最多的為丘北縣（29.05%），其次為廣南縣（18.46%），再次為硯山縣（17.88%），這三個縣的病例數占65.36%，這三個縣同時也相互接壤。有研究發現，丘北縣抽樣的外環境水中檢出麻風桿菌，也有研究發現麻風流行區水樣麻風桿菌檢出率與采集地麻風流行程度相關，非流行區的樣品中未檢出麻風桿菌，說明麻風的流行持續存在，可能與麻風通過被污染的水進行傳播有關。曹元華也確切證實并首次報告生活用水中存在麻風桿菌。但是目前還沒有研究對環境中麻風桿菌的存在對麻風繼續傳播產生的影響作出確切評價，因此是否有必要對發生過麻風患者的村寨及其周圍環境做處理，還需進一步研究。不僅可以在全州范圍內發生過麻風病人的村寨加大體檢和預防性服藥工作的力度，在近10年發生過2例麻風病人的村寨每半年體檢2次，通過頻繁的體檢最大限度地找出隱藏在健康人群中的麻風病例；還可以在近5年新發麻風病2例及以上和近10年新發麻風病3例及以上的村寨對村民開展預防性服藥工作，有報道發現藥物干預預防麻風高危人群發病有效，服用有效抑菌或殺菌藥物，對殺死體內已感染的麻風桿菌，讓感染者不發病或少發病，降低發病率，保護高危人群，控制麻風傳播有積極作用。

從經費投入上來看，“十三五”期間文山州中轉麻風病防治經費比“十二五”期間明顯減少，省級專項經費比“十二五”期間稍有減少，但是在2020年中轉麻風病防治經費和省級麻風病專項經費投入都比較多，文山州到2020年已經有西疇、麻栗坡、富寧、廣南四個縣達到國家《規劃》目標要求。文山州基本公共衛生服務麻風病防治項目投入比“十二五”期間明顯增加，說明隨著麻風患病率的減少，中轉麻風病防治經費和省級專項經費的投入呈減少趨勢，但是文山州未達標的四個縣要想在“十四五”期間如期達標，還要繼續依靠中轉麻風病防治經費投入和省級專項經費投入，特別是文山州基本公共衛生服務麻風病防治項目的投入來完成。各縣（市）衛健局要繼續按照《文山州基本公共衛生服務均等化麻風病防治項目實施方案》，按人均1元以上的標準從基本公共衛生服務均等化項目中劃撥麻風病防治經費，繼續保證中轉麻風病防治項目的經費能夠到位，省級專項經費繼續大力投入，才能保障各項措施穩步推進，讓已經達標的麻栗坡、富寧、西疇和廣南縣繼續鞏固防治成果，預防疫情反彈的問題，同時未達標的四個縣在“十四五”期間能夠如期達標。

從《規劃》總目標完成情況來看，到2020年底全州一市七縣麻風病患病率1/10萬以下的縣有4個，分別為富寧縣、麻栗坡縣、西疇縣、廣南縣，占50%，未實現80%以上的縣（市）患病率控制在1/10萬以下，力爭以縣（市）為單位實現消除麻風病危害的目標。雖然文山州的患病率總體呈現下降趨勢，仍有四個縣（市）未達到《規劃》的目標要求，說明文山州的麻風病疫情仍然未得到有效控制，要在“十四五”期間達到《規劃》目標要求依然是一個巨大的挑戰，必須做到組織領導力度不減，財政投入力度不減，部門協調配合力度不減，防控措施力度不減，防控模式不變，才可能達到《規劃》目標要求。

文山州在多年的麻風病防治過程中緊緊圍繞消除麻風病危害這一目標，大力加強麻風健康教育和能力建設。本次評估顯示“十三五”期間，公眾麻風病核心知識知曉率比“十二五”期間提高11個百分點。說明文山州通過電視臺、廣播電臺、QQ、微信公眾號等播出麻風病公益宣傳片，開展麻風病科普知識宣傳，積極參與相關部門組織的科普下鄉活動，深入農村開展麻風病、性病、皮膚病義診及科普知識宣傳等有效。這些方法與Paixao等和周國茂等研究的方法一致，除此之外，文山州還與州廣播電臺合作，安排專家到“交通之聲”直播間，宣傳麻風病防治科普知識，針對文山州少數民族多的特點制作了五種少數民族語言的語音材料，在重點疫村通過村村通工程開展廣播宣傳，有針對性的健康教育對于提高病人主動就診性有積極的效果。在人員培訓方面，文山州彌補麻風病防治兼職人員頻繁更迭和基層醫務人員麻風病防治知識匱乏對防治工作質量的不良影響，通過技能培訓提高防治隊伍的專業技能，以減少漏診與降低誤診率。只有夯實了培訓等基礎性工作，進一步貫徹“預防為主、防治結合”的基本方針，堅持“政府主導、部門配合、全社會參與”的麻風病防治工作機制，“以早期發現病人為重點，以聯合化療為中心，以健康教育、人員培訓、醫療與社會康復為基礎”的綜合防治措施，突出重點，多措并舉，精準防治，持續鞏固消除麻風病危害成果，加之隨著社會發展，人們的生活環境和質量不斷改善對消除麻風病產生的協同作用，才能確保文山州在“十四五”期間全面實現消除麻風病危害的目標。