遠(yuǎn)程藥學(xué)管理對(duì)冠心病伴高血壓患者治療依從性及預(yù)后的改善效果研究

馮紀(jì)訥 陳 偉 李文芬 王成華 趙倩倩 劉 偉 孫克浩 譚偉強(qiáng) 高燕芬

1.山東省臨朐縣人民醫(yī)院心內(nèi)科，山東臨朐 262600；2.山東省臨朐縣辛寨中心衛(wèi)生院，山東臨朐 262600；3.山東省臨朐縣蔣峪中心衛(wèi)生院，山東臨朐 262600；4.山東省臨朐縣九山中心衛(wèi)生院，山東臨朐 262600

高血壓在冠心病發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用，冠心病合并高血壓者發(fā)生心臟猝死、急性心肌梗死等心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，預(yù)后更差[1-2]。因此，進(jìn)行規(guī)范、長(zhǎng)期持續(xù)治療對(duì)患者預(yù)后至關(guān)重要。但研究顯示患者易發(fā)生用藥差錯(cuò)現(xiàn)象，更關(guān)鍵的是超過(guò)一半的患者存在嚴(yán)重的依從性問(wèn)題[3-4]。臨床亟需進(jìn)一步優(yōu)化患者用藥合理性、安全性和依從性。遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)是近年來(lái)興起的一種新型醫(yī)療服務(wù)方式，醫(yī)療人員可于遠(yuǎn)距離條件下，通過(guò)通信與電子信息技術(shù)向患者維持、提供醫(yī)療服務(wù)[5-6]。本研究旨在探討遠(yuǎn)程藥學(xué)管理模式在冠心病伴高血壓患者藥物治療期間的應(yīng)用效果，為冠心病伴高血壓的臨床治療提供有效參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究納入2019年1月至2020年1月臨朐縣人民醫(yī)院收治的86例冠心病伴高血壓患者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組各43例。觀察組男23例，女20例；年齡43～69歲，平均（60.4±8.5）歲；病程1～9年，平均（5.4±2.2）年；對(duì)照組男21例，女22例；年齡41～71歲，平均（62.5±9.2）歲；病程1～10年，平均（5.2±2.4）年。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合冠心病伴高血壓臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②臨床資料完善；③可積極配合本次研究；④患者與家屬皆知情且同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；②無(wú)法保證穩(wěn)定聯(lián)系者；③認(rèn)知障礙、溝通障礙及精神疾病者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)用藥干預(yù)，包括對(duì)患者進(jìn)行基本情況分析，掌握其合并用藥情況、用藥禁忌證、腎功能等；制訂用藥方案，根據(jù)患者近期用藥狀況及疾病變化情況，分析藥物效果，并對(duì)治療方案進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，以提升治療效果；對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)用藥教育，囑患者按醫(yī)囑規(guī)律服藥，講解可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、處理方法等；解答患者提出的疑問(wèn)等。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，應(yīng)用遠(yuǎn)程藥學(xué)管理模式，方法如下：①定期開展電話隨訪。掌握患者疾病控制情況，明確治療效果，囑患者疾病控制狀況及藥物選用方法，以提升患者用藥的有效性及科學(xué)性。②多途徑用藥教育。通過(guò)發(fā)放健康知識(shí)手冊(cè)、開展健康知識(shí)講座、視頻講解、網(wǎng)絡(luò)健康知識(shí)共享等方式，向患者進(jìn)行疾病知識(shí)、用藥方法、注意事項(xiàng)等健康宣教。與患者保持良好聯(lián)系，可通過(guò)微信群或QQ群定期發(fā)布用藥相關(guān)知識(shí)，及時(shí)回答患者疑問(wèn)，解決患者日常用藥問(wèn)題。③監(jiān)督、指導(dǎo)患者用藥。通過(guò)微信群或QQ群了解患者用藥情況，并囑患者按時(shí)服藥，以免發(fā)生漏服、忘服、多服現(xiàn)象。并進(jìn)行必要的指導(dǎo)，如阿司匹林腸溶片可引起腸胃不良反應(yīng)，需飯后溫水服用，切忌空腹服用；告知患者部分藥物的搭配禁忌證，如琥珀酸美托洛爾不可與普羅帕酮、胺碘酮、巴比妥類藥物等合用，以免影響到琥珀酸美托洛爾血藥濃度，進(jìn)而降低療效或引起中毒。④不良反應(yīng)管理。囑患者飯后服用，加強(qiáng)對(duì)有消化道出血史患者的重視，以降低該藥對(duì)患者機(jī)體的影響。依姆多使用初期，可發(fā)生頭痛現(xiàn)象，或伴有惡心等癥狀，而持續(xù)用藥后，均可自行消失。另外，臨床藥師還應(yīng)告知患者出現(xiàn)不良反應(yīng)后相應(yīng)的處理方法，以緩解其恐懼、緊張情緒。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者均進(jìn)行1年的隨訪，在隨訪結(jié)束時(shí)評(píng)估患者治療依從性、血壓控制率、生活質(zhì)量評(píng)分、主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACCE）發(fā)生率。（1）依從性：用調(diào)查問(wèn)卷[4]評(píng)價(jià)，包括 ①服藥方面。是否遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，是否按規(guī)定劑量服用，是否更換藥物種類，是否每天堅(jiān)持檢測(cè)血壓；②運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。每天是否堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)間是否＞20 min；③生活方式。是否戒煙戒酒，是否按指導(dǎo)飲食，生活習(xí)慣是否規(guī)律。每部分內(nèi)容分為依從和不依從，每一項(xiàng)均依從者評(píng)價(jià)為依從。（2）血壓控制率：為血壓達(dá)標(biāo)（血壓值低于140/90 mmHg）人數(shù)占總?cè)藬?shù)的百分比。（3）生活質(zhì)量：采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the MOS item short from health survey, SF-36）[3]評(píng)估，包括患者生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能和心理健康8個(gè)維度。采用李克累加法計(jì)算各維度以及生理健康（PCS）和心理健康（MCS）的轉(zhuǎn)換分?jǐn)?shù)，得分越高表示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本配t檢驗(yàn)，同組前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較。檢驗(yàn)水準(zhǔn)選取雙側(cè)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)1年后治療依從性比較

干預(yù)1年后，觀察組服藥依從性、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練依從性及生活方式改善依從性均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預(yù)1年后治療依從性比較[n（%）]

2.2 兩組干預(yù)前后血壓控制情況比較

干預(yù)前，兩組患者血壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組收縮壓和舒張壓均較治療前顯著降低，且觀察組收縮壓和舒張壓明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)1年后，觀察組血壓控制率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后血壓控制情況比較

2.3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量變化比較

干預(yù)前，兩組患者SF-36評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后兩組SF-36評(píng)分均較治療前顯著升高，且觀察組SF-36評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后SF-36評(píng)分比較（，分）

表3 兩組患者治療前后SF-36評(píng)分比較（，分）

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值觀察組 43 50.73±10.08 78.50±11.52 11.911 0.000對(duì)照組 43 51.45±9.77 67.81±10.30 7.518 0.000 t值 0.373 4.545 P值 0.710 0.000

2.4 兩組干預(yù)期間MACCE發(fā)生率比較

觀察組發(fā)生MACCE 1例，發(fā)生率為2.33%，對(duì)照組發(fā)生MACCE 7例，發(fā)生率為16.28%，觀察組MACCE發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.962，P=0.026）。

3 討論

近年來(lái)，我國(guó)老齡化進(jìn)程的不斷加速導(dǎo)致國(guó)內(nèi)心血管疾病發(fā)病率呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)[8-9]。冠心病合并高血壓患者，在高血壓的影響下，其冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性病變及惡化速度顯著加快，進(jìn)而引發(fā)心絞痛，甚至發(fā)生心臟猝死、急性心肌梗死等心血管事件[10-11]。臨床長(zhǎng)期研究表明，合理用藥對(duì)患者血壓的控制、心血管事件的預(yù)防具有重要作用。

遠(yuǎn)程藥學(xué)管理經(jīng)過(guò)臨床不斷的實(shí)踐、改進(jìn)已逐漸完善，其在臨床上的應(yīng)用已獲得國(guó)際上的認(rèn)可，尤其是在慢性疾病治療中[12]。目前關(guān)于遠(yuǎn)程藥學(xué)管理在冠心病合并高血壓患者中的應(yīng)用研究尚不多見，特別是國(guó)內(nèi)暫無(wú)相關(guān)報(bào)道。本研究根據(jù)冠心病合并高血壓患者的臨床特點(diǎn)，制訂了針對(duì)性的遠(yuǎn)程藥學(xué)管理模式，并進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究驗(yàn)證。研究結(jié)果表明，遠(yuǎn)程藥學(xué)管理模式在冠心病合并高血壓患者治療管理中具有顯著應(yīng)用效果，可有效改善患者治療依從性及預(yù)后。

規(guī)范、規(guī)律的長(zhǎng)期治療是控制血壓的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而研究表明，超過(guò)一半的冠心病合并高血壓患者在院外自我管理中依從性很差[13]。本研究也顯示對(duì)照組中超過(guò)60%患者存在治療依從性不佳問(wèn)題。而觀察組患者給予遠(yuǎn)程藥學(xué)管理后，服藥依從性（81.40%）、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練依從性（88.37%）及生活方式改善依從性（72.09%）均顯著高于對(duì)照組，血壓明顯降低，血壓控制率顯著提高。這說(shuō)明遠(yuǎn)程藥學(xué)管理可有效改善患者治療依從性，提高患者血壓控制效果。既往汪敏等[14]的研究對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期延續(xù)性護(hù)理，也能有效提高患者依從性，但傳統(tǒng)的管理模式存在許多局限性，包括經(jīng)濟(jì)成本高、具有不可視性、受地域以及專科醫(yī)護(hù)資源的限制等。而遠(yuǎn)程藥學(xué)管理借助先進(jìn)的互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，可打破時(shí)間空間的限制，可依據(jù)患者病情特點(diǎn)及身體狀況，向其提供專業(yè)化、個(gè)性化用藥服務(wù)，如用藥咨詢、藥物復(fù)審、遠(yuǎn)程監(jiān)督等，這不僅可彌補(bǔ)部分地區(qū)醫(yī)療服務(wù)的不足，還可保障用藥的安全性與合理性，解決藥師資源缺乏的問(wèn)題[15]。Stefano等[16]的研究也顯示基于移動(dòng)醫(yī)療遠(yuǎn)程管理能夠有效改善高血壓患者的血壓控制情況。本研究結(jié)果顯示，遠(yuǎn)程藥學(xué)管理模式在冠心病伴高血壓治療中可有效提升患者用藥的科學(xué)性，減少用藥差錯(cuò)的發(fā)生，具有更大的優(yōu)勢(shì)和廣闊前景。

本研究進(jìn)一步觀察了兩組預(yù)后情況，結(jié)果顯示，觀察組生活質(zhì)量改善顯著優(yōu)于對(duì)照組，心血管事件發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。這提示遠(yuǎn)程藥學(xué)管理模式可有效改善患者預(yù)后，具有顯著臨床價(jià)值。但本研究不足之處在于其單中心和小樣本量的局限性，此外研究還缺乏長(zhǎng)期隨訪，以充分分析遠(yuǎn)程藥學(xué)管理對(duì)患者預(yù)后的影響。這是未來(lái)進(jìn)一步需要解決的問(wèn)題。

綜上所述，遠(yuǎn)程藥學(xué)管理可有效對(duì)冠心病伴高血壓患者治療依從性，提高血壓控制率及生活質(zhì)量并改善預(yù)后。