動脈內(nèi)機(jī)械取栓治療急性后循環(huán)缺血性腦卒中臨床效果及預(yù)后影響因素分析

李卓衛(wèi)

廣東省佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東佛山 528200

急性缺血性腦卒中（Acute ischemic stroke，AIS）是臨床常見的腦血管疾病，具有高發(fā)病率、高死亡率及高致殘率的特點(diǎn)[1]。其中急性后循環(huán)缺血性腦卒中在AIS中的占比約為20%[2]。影像學(xué)檢查分析顯示AIS患者缺血半暗帶腦組織尚未完全壞死，及時(shí)恢復(fù)血供能挽救半暗帶腦組織的可逆性損傷[3]。溶栓治療是AIS治療的重要方法，但其有嚴(yán)格的時(shí)間窗限制，且對大血管梗死的溶栓效果不夠理想[4]。而機(jī)械取栓治療是一種新型的血管內(nèi)介入治療方式，能通過機(jī)械取栓的方式去除血栓，再通閉塞血管。既往研究顯示[5]，動脈內(nèi)機(jī)械取栓對急性前循環(huán)缺血性腦卒中具有較高的血管再通率。但是前循環(huán)和后循環(huán)血管解剖存在一定的差異，目前關(guān)于急性后循環(huán)缺血性腦卒中應(yīng)用機(jī)械取栓治療的療效和預(yù)后情況的相關(guān)研究不多。本研究對動脈內(nèi)機(jī)械取栓治療急性后循環(huán)缺血性腦卒中臨床效果進(jìn)行了探討，并分析其預(yù)后影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年1月至2020年12月佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的58例急性后循環(huán)缺血性腦卒中患者為研究對象，其中男33例，女25例，年齡50～85歲，平均（58.8±6.2）歲，發(fā)病到入院時(shí)間為 0.5～ 18.7 h，平均（6.5±2.1）h，腦卒中量表（NIHSS）評分為5～30分，平均（14.1±2.5）分。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷為急性后循環(huán)缺血性腦卒中[6]，行動脈內(nèi)機(jī)械取栓治療；②年齡＞18歲；③NIHSS[7]評分＞3分；④患者或家屬同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在腦出血；②存在顱內(nèi)腫瘤疾病或者血管畸形；③有凝血障礙等血液系統(tǒng)疾病；④患者及家屬不同意。

根據(jù)改良Rankin量表（Modified Rankin Scale，mRS）[8]評定的患者術(shù)后3個(gè)月的預(yù)后情況，并根據(jù)患者預(yù)后情況將患者分為預(yù)后良好組（n=32，mRS≤2分）和預(yù)后不良組（n=26，mRS＞2分）。

1.2 方法

所有患者在急診確定為急性腦卒中進(jìn)入綠道后，給予指尖血糖、心電圖、頭顱CT和CTA，排除腦出血，明確大血管狹窄或閉塞，對于時(shí)間窗內(nèi)符合靜脈溶栓的患者，予以靜脈注射重組組織型纖溶酶原激活劑（Recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）治療，并橋接取栓治療。治療時(shí)，患者取仰臥位，局部麻醉或全身麻醉下進(jìn)行。在西門子公司的Artis Zeego型血管造影機(jī)引導(dǎo)下先用改良Seldinger技術(shù)進(jìn)行股動脈穿刺，置入6～8 F導(dǎo)管鞘進(jìn)行腦血管造影檢查，觀察閉塞血管的具體位置、長度以及側(cè)支循環(huán)代償?shù)炔∽冊敿?xì)情況。在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入CAT-6遠(yuǎn)端通路導(dǎo)管、PRO-18微導(dǎo)管，并沿著導(dǎo)管將Travo支架緩慢放入閉塞的病變位置，確認(rèn)位置適宜后打開Travo支架，恢復(fù)血流并靜待5 min左右，即可小心的回拉支架以取出血栓。取出后再次進(jìn)行血管造影檢查，觀察血流的改善情況，若無明顯改善，則可重復(fù)進(jìn)行取栓治療。在術(shù)后常規(guī)進(jìn)行營養(yǎng)神經(jīng)、血壓管理、抗血小板等處理。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①運(yùn)用改良腦梗死溶栓血流分級系統(tǒng)（Modified Thrombolysis in Cerebral Infarction Score，mTICI）[9]評估患者的臨床療效，統(tǒng)計(jì)血管再通成功率和相關(guān)并發(fā)癥情況。其中mTICI≥2b級即可視為血管再通成功。②統(tǒng)計(jì)所有患者的性別、年齡、基礎(chǔ)病、吸煙史、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、術(shù)前NIHSS評分、術(shù)前后循環(huán)阿爾伯塔卒中項(xiàng)目早期CT評分（Alberta Stroke Program Early CT Score of the Posterior circulation，pc-ASPECTS）、血栓段長度、取栓次數(shù)、穿刺至血管再通用時(shí)以及血管再通分級等資料，比較分析預(yù)后良好組和預(yù)后不良組患者的相關(guān)資料，并對急性后循環(huán)缺血性腦卒中患者動脈內(nèi)機(jī)械取栓治療預(yù)后不良的影響因素進(jìn)行單因素和多因素分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將研究數(shù)據(jù)輸入SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，用logistic多因素回歸分析急性后循環(huán)缺血性腦卒中患者動脈內(nèi)機(jī)械取栓治療預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性后循環(huán)缺血性腦卒中患者動脈內(nèi)機(jī)械取栓治療的療效分析

58例急性后循環(huán)缺血性腦卒中患者的動脈內(nèi)機(jī)械取栓治療中取栓次數(shù)在1～4次，平均（2.2±0.5）次，治療后血管再通成功率為93.10%（54/58），其中mTICI 3級29例，mTICI 2b級25例，mTICI 2a級4例。58例患者中出現(xiàn)缺血再灌注損傷3例、腦血管痙攣2例、血管夾層及穿刺部位血腫各1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為12.06%（7/58）。

2.2 兩組不同預(yù)后患者的相關(guān)資料比較

兩組患者的合并高血壓、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、術(shù)前NIHSS評分、血栓段長度、術(shù)前pc-ASPECTS評分以及血管再通分級比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其他資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組不同預(yù)后患者的相關(guān)資料比較

2.3 急性后循環(huán)缺血性腦卒中患者動脈內(nèi)機(jī)械取栓治療預(yù)后影響因素的logistic回歸分析

多因素logistic回歸分析顯示，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間延長、術(shù)前高NIHSS評分、低pc-ASPECTS評分以及血管再通分級低是急性后循環(huán)缺血性腦卒中患者動脈內(nèi)機(jī)械取栓治療預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 急性后循環(huán)缺血性腦卒中患者動脈內(nèi)機(jī)械取栓治療預(yù)后影響因素的logistic回歸分析

3 討論

機(jī)械取栓治療通過在血栓位置放入取栓支架，將血栓拖拽運(yùn)送至血管外，解除血管閉塞或狹窄。與靜脈溶栓相比，見效更快，且對于治療時(shí)間窗的要求沒有那么嚴(yán)格。既往研究顯示機(jī)械取栓治療能提高前循環(huán)腦卒中患者閉塞血管的短期再通率，尤其對于大血管閉塞的應(yīng)用效果明顯。而在急性后循環(huán)缺血性腦卒中患者中，常規(guī)靜脈溶栓的血管再通率僅在50%左右[10]。本研究對機(jī)械取栓治療急性后循環(huán)缺血性腦卒中效果進(jìn)行了探討，結(jié)果顯示58例患者動脈內(nèi)機(jī)械取栓治療的血管再通成功率為93.10%，其中32例（55.17%）患者預(yù)后良好。這與李青松等[11]的研究結(jié)果相近，顯示動脈內(nèi)機(jī)械取栓治療的血管再通率較高，效果顯著。急性后循環(huán)缺血性腦卒中患者取栓治療后的預(yù)后情況是臨床關(guān)注的重點(diǎn)問題之一，本研究對其預(yù)后的相關(guān)影響因素進(jìn)行了探討，結(jié)果顯示發(fā)病至手術(shù)時(shí)間延長、術(shù)前高NIHSS評分、低pc-ASPECTS評分以及血管再通分級低是急性后循環(huán)缺血性腦卒中患者動脈內(nèi)機(jī)械取栓治療預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。隨著發(fā)病至手術(shù)時(shí)間的延長，顱內(nèi)壓持續(xù)升高，患者缺血性卒中造成的腦組織損傷越重，因此預(yù)后不佳[12]。而術(shù)前NIHSS評分反映的是神經(jīng)功能損傷程度，pc-ASPECTS評分是評估后循環(huán)腦梗死面積的指標(biāo)，神經(jīng)功能損傷程度重，后循環(huán)腦梗死面積大，則患者的預(yù)后不理想，提示術(shù)前NIHSS評分和pc-ASPECTS評分可作為急性后循環(huán)缺血性腦卒中患者取栓治療預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)之一，同時(shí)這一結(jié)果也再次驗(yàn)證了AIS患者手術(shù)治療時(shí)效的重要性[13]。臨床治療中需不斷優(yōu)化完善AIS的診療流程，提高救治效率，促使患者盡早進(jìn)行取栓治療，以預(yù)防腦組織的進(jìn)一步損傷，從而改善患者預(yù)后。而血管再通決定了缺血性腦組織的再灌注情況，血管再通的等級越高，則血流再灌注情況越好，也意味著缺血半暗帶神經(jīng)元可逆性損傷的恢復(fù)概率越大[14]。本研究也顯示良好的血管再通分級是患者預(yù)后的保護(hù)因素，與李作鵬等[15]研究結(jié)果相符，故而醫(yī)師在臨床治療中需提升自身的取栓手術(shù)操作技能水平，以獲得更好的血管再通效果，促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。不過本研究中納入的患者樣本量較少，因此可能造成結(jié)果存在一定的偏差，且本研究中未對阻塞血管的直徑、血栓的病理性質(zhì)等資料進(jìn)行納入分析，對患者預(yù)后影響因素考慮的不夠全面，后續(xù)還要擴(kuò)大樣本量對動脈內(nèi)機(jī)械取栓治療預(yù)后的影響因素進(jìn)行深入全面的探討。

綜上所述，急性后循環(huán)缺血性腦卒中采用動脈內(nèi)機(jī)械取栓治療具有較高的血管再通率，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間延長、術(shù)前高NIHSS評分、低pc-ASPECTS評分以及血管再通分級低是急性后循環(huán)缺血性腦卒中患者動脈內(nèi)機(jī)械取栓治療預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。