神經肌電圖在腰椎間盤突出癥定位診斷中的臨床價值

張 蕾 黎 鳴 林敏婷 楊 軒

佛山市中醫院肌電圖室，廣東佛山528000

腰椎間盤突出癥是臨床常見病之一，因腰椎間盤變性，髓核突出所致的神經根壓迫，臨床表現為腰痛、雙下肢放射痛、下肢麻木或行走無力等。影像學檢查可在形態學結構方面明確是否對神經根存在壓迫，但不能反映受損神經的功能狀態，同時可能因為技術問題，存在假陽性或假陰性的情況。神經肌電圖（electroneuromyography，EMG）檢測神經傳導及肌肉的肌電活動，評估神經的功能狀態，標記神經根損害的部位及范圍。有研究顯示，EMG與影像學結合，能為神經根損害的診斷及評價預后提供重要的參考[1]。本文將腰椎間盤突出癥患者的EMG、MRI結果同時與手術治療中所見情況進行對比，探討其診斷定位價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年1月在廣東省佛山市中醫院骨科確診為腰椎間盤突出癥的住院患者420例。其中女209例，男211例，年齡31～84歲，平均（54.64±8.23）歲。依據發病時間，將入選患者分成兩組，2周以內的患者12例，2周～10年的患者408例。所有病例均已經過醫院醫學倫理委員會審批通過。納入標準：①患者臨床表現為腰痛合并下肢放射性痛、伴或不伴有下肢運動感覺障礙以及直腿抬高試驗陽性等體征；②影像學檢查提示腰椎間盤病變。排除標準：①排除腰椎病以外的其他系統疾病；②合并嚴重心、腦、腎相關性疾病。

1.2 方法

1.2.2 腰椎MRI檢查 所有患者均進行腰椎MRI檢查，并對結果進行腰椎MRI分級。

1.3 觀察指標與評價標準

1.3.1 神經肌電圖評分 患側神經肌電圖檢查（脛神經、腓總神經運動傳導、脛神經F波）異常為1分，正常為0分；患者針肌電圖異常累計神經根節段數（1個為1分，2個為2分，3個為3分，4個為4分）；臨床伴隨下肢麻木無力癥狀，依據累計神經根節段（單側：1個節段1分，2個2分，3個3分，4個4分；雙側：1個節段1分；2個2分；3個3分；4個4分；5個5分；6個6分，7個7分，8個8分）。總分共17分。神經受損情況越嚴重，受累的節段越多，評分越高。

1.3.2 腰椎MRI分級 采用Pfirrmann腰椎間盤突出MRI分級法[3]，根據腰椎MRI橫斷面上椎間盤突出和神經根的關系確定的一種直觀的分級：Ⅰ級，突出椎間盤與神經根無接觸；Ⅱ級，突出椎間盤與神經根接觸，神經根無移位；Ⅲ級，突出椎間盤與神經根接觸，神經根向后移位；Ⅳ級，突出椎間盤與神經根接觸，神經根壓至椎管后壁。

1.3.3 EMG與腰椎MRI結果比較 患者病變部位定位情況包括定位神經根節段和定位神經根節段數量的比較。

1.3.4 神經肌電圖評分與MRI分級相關性 對患者神經肌電圖評分與MRI分級相關性進行探討。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 NCS和F波檢測結果

在420例腰椎間盤突出癥患者中，神經傳導檢測正常231例（55.00%）；神經傳導異常189例（45.00%），其中脛神經、腓總神經運動傳導CMAP下降146例（34.76%），患側腓淺神經SNAP波幅較健側下降113例（26.90%）；脛神經F波異常235例（55.95%），其中F波潛伏期延長168例（40.00%），F波出現率下降87例（20.71%）。

2.2 EMG檢測結果

在420例腰椎間盤突出癥患者中，EMG陽性例數為415例。其中，發病時間在2周以內的患者12例，EMG檢測異常僅7例，陽性率1.69%，7例中的5例也只在腰椎脊旁肌發現異常；發病時間2周～10年的患者408例，陽性率為98.31%。提示EMG檢出陽性率與病程相關，相對病程在2周以下患者，2周以上病程的患者陽性檢測率明顯升高（χ2=774.945，P=0.000）。見表 1 ～ 3。

本文研究的社區養老設施體系構建是基于規劃層面的,因此應參照《城市居住區規劃設計規范》《城鎮養老設施規劃規范》及《養老設施建筑設計規范》的相關標準．綜合3部規范對養老設施類型與項目的劃分及前文對3種醫養結合實現方式依托的設施類型研究,構建出醫養結合模式下的社區養老設施類型體系(表2)．

表1 EMG與MRI定位神經節段比較[n（%），n=420]

表2 EMG與MRI定位神經節段數量比較[n（%），n=420]

表3 病程在2周以下患者與2周以上病程患者EMG檢測率比較[n（%）]

2.3 EMG檢測結果與術中所見神經根受累比較

在420例腰椎間盤突出癥患者中，對396例患者進行了腰椎手術，包括髓核摘除、神經根松解減壓術、椎板切除術等。術中所見神經根受累與神經肌電圖結果一致的有387例，符合率為97.73%。有9例不符合，其中的4例EMG為陰性結果，術中所見為陽性；另外5例EMG為陽性結果，術中所見為陰性。見表4。

表4 EMG檢測結果與術中所見神經根受累比較

2.4 EMG檢測結果與腰椎MRI定位比較

EMG與MRI定位完全符合410例（97.62%），不符合10例（2.38%），其中5例為神經肌電圖正常，腰椎MRI提示腰椎間盤突出表現。5例為神經肌電圖提示S1神經根同時受累，患者臨床癥狀也有S1神經根受累表現，腰椎MRI顯示L3～4、L4～5腰椎間盤突出表現。

EMG神經根節段受累情況與MRI定位神經根受累情況比較，差異無統計學意義（L2～L3節段，χ2=1.162，P=0.281；L4節段，χ2=2.809，P=0.094；L5節段，χ2=2.654，P=0.103；S1節段，χ2=1.462，P=0.227）。在神經肌電圖中，腰椎L5、S1節段受累最常見，再次為L4節段。見表1。

EMG神經根受累數量情況與MRI定位神經根受累數量情況比較，差異無統計學意義（0節段，χ2=1.697，P=0.193；1個節段，χ2=0.330，P=0.566；2個節段χ2=0.306，P=0.612；3 個節段χ2=0.154，P=0.728；4個節段，χ2=0.235，P=0.686）。在神經肌電圖中，同時2個神經根節段受累最常見，其次是3個神經根節段受累。見表2。

以上結果提示神經肌電圖對腰椎間盤突出癥的定性診斷及定位與MRI結果一致。

2.5 神經肌電圖評分與MRI分級比較

按照腰椎MRI不同的分級，神經肌電圖評分不同組間比較差異顯著，MRI Ⅲ級、Ⅳ級患者的神經肌電圖評分明顯高于Ⅱ級，差異有統計學意義（P＜0.05）。神經肌電圖評分與腰椎間盤突出的嚴重程度（MRI分級程度）呈正相關（OR=0.417），提示神經肌電圖評分越高，腰椎間盤突出嚴重程度越重。見表5。

表5 神經肌電圖評分與MRI評分關系（）

表5 神經肌電圖評分與MRI評分關系（）

注：與Ⅱ級比較，*q=4.388，P=0.007；#q=6.108，P=0.005

MRI評分 n 神經肌電圖評分 F值 P值Ⅱ級 61 4.68±2.372 18.676 0.000Ⅲ級 231 6.23±2.475*Ⅳ級 128 6.90±2.041#

3 討論

腰椎間盤突出癥是常見的脊柱疾病之一。發病逐年趨于年輕化，且發病率逐漸升高[3]。若使用非手術方法治療效果不佳時，需要依靠手術治療來解除腰椎間盤對神經根的壓迫。目前多通過影像學檢查方法對腰椎受累節段進行定位，但仍然會出現臨床癥狀與影像學檢查不符的情況。神經肌電圖技術能更早對腰椎神經根病變進行定性診斷和定位，評估神經根受壓程度，對于腰椎神經損害，尚無比EMG更為有效的電生理診斷方法[4-5]。

3.1 神經傳導與EMG在腰椎間盤突出癥診斷中的意義

本研究420例患者中，神經傳導檢測正常231例（55.00%），神經傳導異常189例（45.00%），神經傳導結果正常提示周圍神經損害程度并不嚴重，可能與患者保健意識提高，疾病早干預有關。神經傳導異常患者中脛神經和腓總神經的CMAP波幅降低，但大部分腓腸神經及腓淺神經的感覺神經傳導基本正常，所有患者的脛神經和腓總神經MCV正常。在神經根病變中，運動纖維軸索損害會導致遠端CMAP波幅的降低，但髓鞘基本不受影響，故傳導速度多為正常。同時大多背根感覺神經節位于椎管內后根與前根匯合處的近端，故當椎間盤向后突出時，背根感覺神經節一般不受壓迫，所以感覺神經的傳導檢測不會出現異常。但仍有113例（26.90%）患者側腓淺神經SNAP波幅較健側下降，同時患者存在相應神經根分布區域感覺異常或減退癥狀，可能由于L5神經背根神經節位于椎間孔中，特殊于其他節段，當出現神經根受壓時，同時也會壓迫到神經節，從而導致患側腓總神經SNAP波幅減低。Levin等[7]研究顯示，腓淺神經感覺波幅降低會發生在部分L5神經根損害的患者中，本研究也顯示類似情況。在本研究中，脛神經F波異常為235例（55.95%），提示F波能較早反映腰椎近端損害，特別是S1近旁損害，幫助支持診斷。

在本研究中，EMG在腰椎間盤突出癥患者中的陽性出現率很高，且與手術中所見定位符合率相一致，提示EMG在受累神經根定位診斷及評價功能方面有重要價值。該結論與Levin等[7]研究結果一致。對于發病時間在2周以內的患者，EMG檢測陽性出現率僅為1.69%，其中5例患者僅在脊旁肌發現陽性結果。而發病時間在2周以上的患者，陽性率高達98.31%。提示EMG對腰骶段神經根的檢出存在延后。在EMG檢測的各項指標中，包括正銳波、纖顫電位、CRD，提示神經損害的活動性及慢性活動性，這些異常自發電位（失神經電位）的出現，通常在運動神經纖維軸索出現瓦勒氏變性以后。同時，異常自發電位出現的時間早晚與神經支配肌肉到損害部位距離的長度相關。通常情況下，神經受損后2周，近端肌肉會逐漸出現異常自發電位，遠端在3～4周后會出現。所以遠端的肌肉在近端神經損害的早期EMG的陽性率較低[5，8-9]。早期腰椎間盤突出癥的患者需重視近端肌肉（脊旁肌）的EMG檢測。同時需積極進行其他影像學檢查及隨訪等，以免耽誤治療時機。

本研究中，出現9例EMG與術中所見不符合情況，其中的4例EMG為陰性結果，術中所見為陽性。原因可能為：雖然腰椎間盤與神經根位置出現形態學的異常，但神經根的功能卻未出現受損，故EMG表現為正常。另外5例EMG為陽性結果，術中所見為陰性。原因可能為：雖然神經根形態學結構未發現異常，但實際神經功能已受損，故EMG表現為異常。

在實際操作中，肌電圖對神經根受累的定位仍存在一些困難。由于大多數的肌肉不僅僅受一個神經根的支配，有的可以受兩條或者兩條以上多神經根支配，故在EMG精準定位檢查方面的難度較高。在EMG檢查中，應特別注意起自同一神經根、由不同神經支配的肌肉，以及相鄰節段支配的肌肉，以明確神經根定位及多節段損害。

3.2 EMG與MRI的比較

MRI因無創、無輻射，故而成為臨床上診斷腰椎間突出癥的首選方法[8]。有研究[10-14]表明MRI確診腰椎間盤突出癥的概率在95%左右，臨床診治價值較高，漏診率低。

本研究中，神經肌電圖與MRI在診斷腰椎受累神經根節段以及節段數量比較，差異無統計學意義，提示神經肌電圖與MRI的診斷符合率一致性較高。另外不同MRI分級組間的神經肌電圖評分差異有顯著性，說明神經肌電圖評分越高，MRI分級也越高，神經根壓迫情況越嚴重，兩者存在正相關關系。本研究中，EMG與MRI定位完全符合410例，不符合10例，其中5例為神經肌電圖正常，MRI提示腰椎間盤突出表現，考慮可能由于受累神經根受壓程度較輕，未出現神經損害。另外5例神經肌電圖提示S1節段受累，同時患者合并有S1神經根受累的臨床表現，但MRI未提示。有研究[11]提示如果椎間盤突出較嚴重或突出點偏內側時，或可影響再下一條神經根，如L3～4椎間盤突出，除可壓迫L4神經根，可能會同時壓迫已經形成但尚未突出硬膜的L5神經根。本文中有5例不符合的病例可能屬于此種情況。由此可見，神經肌電圖某種程度能發現MRI檢查中未顯示范圍的受累神經根，提示可能存在的受累區域，彌補及糾正MRI檢查的不足，在定位診斷方面起到重要作用。

綜上所述，神經肌電圖對腰椎間盤突出癥神經根損害的定位具有較高的診斷價值，可協助MRI等影像學檢查，對臨床定位診斷有重要的指導意義[15]。本研究的標本量較小，仍需進一步納入大樣本在不同區域進行研究，以提高準確性和科學性。以期為神經肌電圖技術在腰椎間盤突出癥患者定位診斷價值評估提供參考。