MRI對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠絨毛植入的應(yīng)用價(jià)值

湯 為 鄧旭嶸 袁海英 李少懷 庾漢華

1.廣東省東莞市黃江醫(yī)院放射科，廣東東莞 523750；2.廣東省東莞市黃江醫(yī)院藥劑科，廣東東莞 523750

瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。孕早期患者無特異性臨床表現(xiàn)，或僅有陰道少量流血、輕微下腹痛等癥狀[1]。目前，CSP患者一般經(jīng)剖宮產(chǎn)史、病理學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查確診[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步，影像學(xué)檢查的普及率逐步增高[3]。有研究認(rèn)為，MRI具有無創(chuàng)性、高分辨率、對(duì)血流敏感等優(yōu)勢(shì)，其成像分辨率高，可有效明確孕囊部位，觀察特異性出血部位[4]。為提高臨床患者CSP術(shù)后瘢痕植入診斷準(zhǔn)確率，本研究回顧性分析東莞市黃江醫(yī)院（我院）進(jìn)行MRI檢查的90例患者資料，觀察MRI特征，并將手術(shù)病理結(jié)果與MRI分型比較，評(píng)估MRI對(duì)治療方案的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2018年1月至2020年11月90例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者資料，所有患者血清β-絨毛膜促性腺激素（HCG）均呈陽性，患者均有剖宮產(chǎn)史及停經(jīng)史。患者年齡21～40歲，平均（30.28±5.16）歲。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①剖宮產(chǎn)術(shù)后CSP患者；②早期妊娠患者（停經(jīng)12周以內(nèi)）；③確定終止妊娠患者；④臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并子宮肌瘤、卵巢病變等疾病患者；②接受治療或人工流產(chǎn)者；③中晚期妊娠患者。

1.2 方法

患者均進(jìn)行MRI平掃。MRI檢查使用GEBrivo 1.5 T超導(dǎo)型磁共振掃描儀（型號(hào)Brivo MR355，廠家：美國GE公司）掃描。患者檢查前2 h禁止排尿，保持膀胱適度充盈，取仰臥位，雙手放于胸前，均勻呼吸。MRI平掃包括橫斷面T1WI和T2WI-FSE、矢狀面T2WI-FS、DWI和冠狀面T2WI-FS序列。采用高壓注射器注入釓噴酸葡胺動(dòng)態(tài)增強(qiáng)，0.2 mmol/kg，16 s后行T1WI脂肪抑制序列矢狀位掃描。若患者仰臥位結(jié)果成像不佳，補(bǔ)充側(cè)臥狀態(tài)下T2WI-FSE序列。將患者術(shù)后刮除的胚囊及瘢痕組織行病理檢查。

1.3 圖像分析

根據(jù)剖宮產(chǎn)切口瘢痕（cesarean scar syndrome，CSS）形態(tài)，參照2016版中國專家共識(shí)三分型[5]和Vial內(nèi)外兩分型[6]的標(biāo)準(zhǔn)及絨毛植入情況，將此組CSP病例進(jìn)行分型，Ⅰ型為CSS厚度最薄處＞3 mm；Ⅱ型為CSS厚度最薄處1～3 mm，或有絨毛植入瘢痕深部，未穿透肌層；Ⅲ型為CSS厚度最薄處＜1 mm，或有絨毛穿透瘢痕壁。其中絨毛植入情況判斷標(biāo)準(zhǔn)：增強(qiáng)掃描瘢痕壁局部變薄，低信號(hào)處出現(xiàn)高信號(hào)強(qiáng)化灶；絨毛穿透判斷標(biāo)準(zhǔn)：瘢痕外緣與膀胱之間界限模糊，低信號(hào)膀胱壁出現(xiàn)不規(guī)則斷裂[7]。

MRI圖像由從事MR影像多年的2名醫(yī)師采用雙盲法閱片。觀察內(nèi)容包括：①瘢痕厚度。于抑脂T2WI矢狀位確定瘢痕位置，并測(cè)量與胎盤關(guān)系密切部位的瘢痕厚度。②孕囊大小情況。③孕囊絨毛浸潤處瘢痕是否出現(xiàn)向外明顯突出、膨隆等。分為無突出（Ⅰ型）、突出及明顯突出（Ⅱ型、Ⅲ型）。④絨毛植入瘢痕深度。分為無植入（Ⅰ型）、植入肌層（Ⅱ型）、穿透肌層（Ⅲ型）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料使用[n（%）]表示，采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查結(jié)果

90例患者均行宮腔鏡下清宮手術(shù)，子宮下段瘢痕處妊娠物送病理檢查結(jié)果顯示，25例合并肌層植入，15例植入程度重，病理證實(shí)有CSPⅠ型50例，CSPⅡ型25例，CSPⅢ型15例。

2.2 MRI圖像檢查結(jié)果

Ⅰ型患者中，軸位T1WI顯示宮腔內(nèi)類圓形稍高信號(hào)妊娠囊（紅箭頭），T2WI顯示妊娠囊與剖宮產(chǎn)切口聯(lián)系緊密，為低信號(hào)。孕囊邊緣低信號(hào)環(huán)與肌層分界清晰，病理切片顯示存在絨毛組織及滋養(yǎng)葉細(xì)胞，無植入；Ⅱ型患者中，軸位T1WI顯示宮腔內(nèi)類圓形稍高信號(hào)妊娠囊（箭頭處），T2WI顯示妊娠囊與剖宮產(chǎn)切口緊密，瘢痕信號(hào)不均勻，略向外突出。病理切片顯示絨毛組織及滋養(yǎng)葉細(xì)胞植入肌層；Ⅲ型患者中，軸位T1WI顯示宮腔內(nèi)類圓形高信號(hào)妊娠囊（箭頭處），T2WI顯示妊娠囊內(nèi)部高信號(hào)，瘢痕信號(hào)中斷，明顯變薄，瘢痕向外明顯突出。病理切片顯示大量絨毛組織及滋養(yǎng)葉細(xì)胞穿透肌層。見圖1～3。

圖1～3 不同臨床分型患者M(jìn)RI圖像

2.3 MRI表現(xiàn)與臨床分型結(jié)果比較

MRI術(shù)前分型包括CSPⅠ型45例，CSPⅡ型30例，CSPⅢ型15例，有5例CSPⅠ型患者被過度診斷為CSPⅡ型。MRI測(cè)得Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型瘢痕肌層厚度為（5.13±1.11）mm、（2.13±0.84）mm、（0.89±0.17）mm，Ⅱ型、Ⅲ型患者瘢痕肌層厚度低于Ⅰ型患者（F=160.97，P＜0.001）。MRI征象與子宮壁瘢痕突出及絨毛植入情況結(jié)果顯示，MRI測(cè)得Ⅰ型患者子宮壁瘢痕均無突出、無植入，Ⅱ型、Ⅲ型患者子宮壁瘢痕多向?qū)m腔外生長，出現(xiàn)絨毛植入肌層。Ⅰ型患者子宮壁瘢痕突出及絨毛植入情況與Ⅱ型、Ⅲ型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 MRI征象與臨床分型相關(guān)性[n（%）]

3 討論

胎盤絨毛植入是指在妊娠早期（＜14周）胎盤尚未完全形成時(shí)，絨毛與子宮肌壁附著較深或過深并植入子宮肌層[8]。CSP發(fā)病機(jī)制尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為剖宮產(chǎn)造成了子宮內(nèi)膜損傷及子宮瘢痕，導(dǎo)致妊娠后子宮底蛻膜缺陷，而受精卵著床于此，形成CSP，加之瘢痕區(qū)血供缺乏，受精卵易經(jīng)缺陷底蛻膜的裂隙向瘢痕深處子宮肌層內(nèi)生長，最終形成絨毛植入[9]。以往，臨床主要選擇超聲進(jìn)行診斷，隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，MRI開始廣泛應(yīng)用，其效果得到了臨床醫(yī)生的肯定。

本研究中MRI結(jié)果顯示，CSPⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型患者瘢痕呈低信號(hào)，孕囊在T1WI呈高信號(hào)、合并出血等，與臨床研究[10-11]大致相同。張衛(wèi)民等[12]研究指出，妊娠囊早期T1WI顯示結(jié)果可以為高信號(hào)或者低信號(hào)。另汪瑩等[13]對(duì)瘢痕妊娠患者進(jìn)行研究，結(jié)果得出T1WI均為高信號(hào)，與本研究結(jié)果一致。本研究納入的患者均為早孕階段，但是Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型患者孕囊大小差距較大，導(dǎo)致研究結(jié)果與臨床結(jié)果有一定差異。本研究納入病理組織切片進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示臨床Ⅲ型患者結(jié)果及MRI征象一致，提示MRI判斷準(zhǔn)確、診斷客觀，可有效判斷患者胎盤絨毛植入程度。本研究中矢狀位抑脂T2WI、橫斷位DWI不僅可顯示妊娠囊與瘢痕突出情況關(guān)系，還可顯示絨毛植入情況，但是對(duì)胎盤中絨毛膜及底蛻膜植入診斷有一定難度，難以通過蛻膜信號(hào)對(duì)絨毛肌層植入情況進(jìn)行判斷[14-15]。

Vial將CSP病例分為內(nèi)生型（Ⅰ型）及外生型（Ⅱ型）[16]。有研究將MRI圖像特點(diǎn)與妊娠囊生長特點(diǎn)聯(lián)合分為四型，Ⅳ型為瘢痕較厚，基層連續(xù)，妊娠囊向?qū)m內(nèi)生長[17]。但是上述分型均未考慮瘢痕厚度及絨毛植入肌層情況。因此本研究將患者分為3型，分別根據(jù)CSS厚度最薄處及妊娠囊植入肌層情況進(jìn)行判斷。患者M(jìn)RI分型結(jié)果顯示，MRI對(duì)Ⅰ型患者診斷準(zhǔn)確率為90%（45/50），對(duì)Ⅱ型、Ⅲ型患者診斷準(zhǔn)確率為100%，其中有5例CSPⅠ型患者被過度診斷為CSPⅡ型。其中1例患者三年前行足月剖宮產(chǎn)術(shù)，入院行MRI檢查顯示子宮下端瘢痕拉伸，病灶較大，周圍存在粗大血管，膀胱后壁受侵，但結(jié)合考慮子宮下段前壁瘢痕情況、剖宮產(chǎn)史，應(yīng)優(yōu)先考慮為CSPⅠ型，出現(xiàn)誤診的原因與本研究對(duì)CSP的MRI影像表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。另4例患者，MRI圖像顯示妊娠囊較大，周圍子宮肌層纖維連續(xù)性好，病灶邊界清晰，但本研究對(duì)瘢痕及病灶觀察欠細(xì)致，導(dǎo)致測(cè)量接近臨界值，因而出現(xiàn)誤差。因此我們?cè)谠\斷CSP時(shí)，需要提高對(duì)CSP的認(rèn)識(shí)，并需仔細(xì)觀察MRI圖像特征，綜合病史、臨床表現(xiàn)予以診斷。

早期妊娠囊一般為類圓形長T1信號(hào)，妊娠囊可見低信號(hào)囊壁，且會(huì)隨著妊娠囊的發(fā)育出現(xiàn)胚芽，一般表現(xiàn)為T1WI呈稍高信號(hào)，T2WI呈稍低信號(hào)。本研究中Ⅰ型患者中，軸位T1WI顯示宮腔內(nèi)類圓形稍高信號(hào)妊娠囊，T2WI為低信號(hào)；Ⅱ型患者中，軸位T1WI顯示宮腔內(nèi)類圓形稍高信號(hào)妊娠囊，T2WI信號(hào)不均勻。提示MRI信號(hào)可有效顯示出胚胎的發(fā)育程度及其內(nèi)部繼發(fā)改變。本研究Ⅱ型、Ⅲ型患者中，瘢痕處孕囊多向外突出，而Ⅰ型患者無突出、無膨隆，提示Ⅱ型、Ⅲ型患者孕囊多向?qū)m腔外生長，而Ⅰ型患者多向?qū)m腔內(nèi)生長[18-19]。有研究指出，對(duì)于Ⅰ型、Ⅱ型患者，可采用宮腔鏡清宮術(shù)進(jìn)行治療，以減少對(duì)患者的損傷[20-21]。本研究中Ⅱ型、Ⅲ型患者瘢痕肌層厚度低于Ⅰ型患者（P＜0.05），提示針對(duì)Ⅰ型患者，結(jié)合患者孕齡選擇宮腔鏡下清宮手術(shù)可有效提高治療效果。Paquette等[22]研究指出，Ⅰ型、Ⅱ型患者瘢痕厚度相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但兩組患者孕囊種植瘢痕肌層深，在妊娠早期可能出現(xiàn)破裂，接近Ⅱ型、Ⅲ型患者。本研究中MRI征象與子宮壁瘢痕突出及絨毛植入情況結(jié)果顯示，Ⅰ型子宮壁瘢痕突出及絨毛植入情況與Ⅱ型、Ⅲ型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示在診斷時(shí)，針對(duì)瘢痕厚度＜3 mm的患者，臨床應(yīng)用絨毛植入及穿透情況進(jìn)行綜合考慮[23-24]。但本研究樣本數(shù)量較少，有望進(jìn)一步擴(kuò)大樣本以證實(shí)研究結(jié)果。

綜上所述，MRI對(duì)CSP患者臨床診斷率較高，可明確病灶邊界、絨毛植入情況等。臨床上可根據(jù)MRI顯示的絨毛附著處瘢痕厚度、瘢痕突出及絨毛植入情況進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，可有效反映出CSP的病理特征，有助于臨床早期診斷CSP。