多學科合作在治療兇險性前置胎盤并胎盤植入剖宮產(chǎn)中的臨床價值及對新生兒預后的影響

周佩珊 陳海菊 鄭燕樂

廣東省揭陽市人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣東揭陽 522000

妊娠28周后胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，稱為前置胎盤。前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的嚴重并發(fā)癥，多見于經(jīng)產(chǎn)婦，尤其是多產(chǎn)婦[1]。胎盤植入指胎盤絨毛穿入部分宮壁肌層，發(fā)生于孕早期，可導致產(chǎn)婦大出血、休克、子宮穿孔、繼發(fā)感染，甚至死亡[2]。胎盤植入也是嚴重的妊娠期并發(fā)癥之一，臨床上對胎盤植入的診斷有一定難度，在所有圍生期子宮切除的情況中，胎盤植入患者的子宮切除率居首位，對產(chǎn)婦和新生兒的生命存在嚴重威脅[3]。因此對前置胎盤并胎盤植入的產(chǎn)婦采取有效的治療措施對其生存質(zhì)量有著十分重要的意義。多學科合作診療方案是為順應現(xiàn)代醫(yī)療模式發(fā)展而提出的診療模式，目的在于為患者提供全面、綜合、個性化的全程診療服務，以提高臨床醫(yī)療的診療水平和服務質(zhì)量，提高患者的生存質(zhì)量[4]。本研究主要探討將多學科合作診療方案用于前置胎盤并胎盤植入剖宮產(chǎn)中，旨在分析其臨床價值以及對新生兒的預后影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019年12月到揭陽市人民醫(yī)院進行前置胎盤并胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)的患者100例，按計算機分組法隨機分為觀察組和對照組，每組各50例，對照組年齡25～37歲，平均（30.61±2.23）歲，孕齡28～40周，平均（31.65±1.57）周，所有患者既往均有剖宮產(chǎn)史或子宮手術(shù)史，無子宮穿孔、胎盤植入史，5位患者有流產(chǎn)史；觀察組年齡28～39歲，平 均（32.61±2.41）歲，孕 齡 29～ 41周，平 均（33.15±1.04）周，所有患者既往均有剖宮產(chǎn)史或子宮手術(shù)史，2例患者有子宮穿孔史，無患者有胎盤植入史，4例患者有流產(chǎn)史。兩組患者在年齡、孕齡、既往剖宮產(chǎn)、子宮穿孔、胎盤植入及流產(chǎn)史等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準通過。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①所有患者均超聲檢查確診為前置胎盤并胎盤植入；②超聲檢查可以清楚顯示子宮壁、胎先露、胎盤和子宮頸關(guān)系；產(chǎn)后前置部位的胎盤有黑紫色陳舊血塊附著，若胎膜破口距胎盤邊緣距離＜7 cm則為部分性前置胎盤；③所有患者產(chǎn)前超聲檢查均顯示胎盤增厚，且出現(xiàn)大小不等、形態(tài)不規(guī)則的液性暗區(qū)，內(nèi)見云霧狀回聲，形成“胎盤漩渦”；④所有患者胎盤下子宮肌層局部菲薄，甚至消失，且胎盤后間隙消失[5]；⑤均知情且自愿參與。

排除標準：①伴有胎盤和平滑肌之間界限模糊，懷疑有胎盤植入癥狀者；②合并其他惡性腫瘤者，凝血功能有障礙且自身有免疫系統(tǒng)疾病者。

1.3 方法

對照組患者予以常規(guī)診療方案：統(tǒng)一對患者進行術(shù)前超聲檢查以及胎心監(jiān)護，對患者的凝血功能以及血常規(guī)情況進行評估，并制訂相應手術(shù)方案。

觀察組采用多學科合作診療方案：多學科團隊包括產(chǎn)科、泌尿外科、放射科、重癥醫(yī)學科、麻醉科、新生兒科等，具體診療方案根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)中實際情況進行選擇，具體方案為：①早期積極糾正，使患者血紅蛋白水平維持在正常范圍，成年女性的正常參考值范圍是110～150 g/L；②在患者進行手術(shù)之前，由影像科醫(yī)生進行會診，對患者術(shù)中的子宮切口位置進行確定；③術(shù)前各個科室集體討論，對患者的孕齡、病史、血源等情況進行核實，和患者進行有效的溝通并對相關(guān)信息及文件進行修改和完善，各科室主治醫(yī)生共同商討具體手術(shù)流程，明確各個科室在術(shù)中需要配合的工作；④若患者病情穩(wěn)定且未出現(xiàn)活動性出血情況，選擇妊娠34～36周的患者擇期予以剖宮產(chǎn)手術(shù)，若患者妊娠期間出現(xiàn)難以抑制的出血情況則立即采取手術(shù)；⑤若術(shù)前懷疑患者胎盤植入至膀胱則由泌尿科進行輸尿管插管工作，在子宮頸口上方水平處放置止血帶用以壓迫子宮血管，若子宮可縫合止血則予以保留，反之則進行切除；⑥若患者術(shù)中發(fā)生急性大量出血，各科醫(yī)生則啟動應急預案，由ICU醫(yī)生對患者的生命體征進行全程監(jiān)控和維護，此時輸血科準備血源；⑦若患者術(shù)后仍有出血情況，則由介入室對患者雙側(cè)髂內(nèi)動脈和子宮動脈進行栓塞；⑧若患者術(shù)中病情惡化，術(shù)后立即轉(zhuǎn)入ICU進行治療，由重癥科醫(yī)生以及產(chǎn)科醫(yī)生對患者進行共同管理；⑨術(shù)中現(xiàn)場安排新生兒科醫(yī)生，對出現(xiàn)不良預后的新生兒采取積極的治療措施。

1.4 觀察指標

①觀察兩組患者不同診療方案下的出血率、出血量和輸血率情況，將結(jié)果進行比較分析；②比較兩組產(chǎn)婦干預前后的心率、血壓變化情況；③觀察兩組患者經(jīng)不同診療方案后子宮切除情況以及新生兒發(fā)生窒息情況，將結(jié)果進行比較分析。

1.5 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計學軟件SPSS 22.0進行處理，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料以（）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出血率、出血量和輸血率情況比較

觀察組出血率、輸血率均低于對照組，出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者出血率、出血量和輸血率情況比較

2.2 兩組患者干預前后心率、血壓情況比較

兩組患者干預前心率、血壓比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），干預后觀察組心率、血壓低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預前后心率、血壓情況比較（）

表2 兩組患者干預前后心率、血壓情況比較（）

組別 n 心率（次/min） 舒張壓（mmHg） 收縮壓（mmHg）干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 50 94.36±4.22 71.45±5.91 63.39±5.22 69.92±4.11 106.69±4.21 113.15±5.06對照組 50 94.47±4.37 79.33±7.29 63.47±5.19 76.03±4.62 106.82±4.66 119.92±6.86 t值 0.057 2.655 0.034 3.125 0.066 2.512 P值 0.955 0.016 0.973 0.006 0.949 0.022

2.3 兩組患者子宮切除及新生兒發(fā)生窒息情況比較

觀察組子宮切除及新生兒發(fā)生窒息情況均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者子宮切除及新生兒發(fā)生窒息情況比較[n（%）]

3 討論

胎盤植入可發(fā)生于產(chǎn)婦的子宮體部、子宮角等胎盤的著床部位，比較常見的是發(fā)生在子宮的前壁下段，可導致產(chǎn)婦子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷、子宮內(nèi)膜發(fā)育不良等。曾有過剖宮產(chǎn)史且有前置胎盤的產(chǎn)婦極易發(fā)生胎盤植入，此外，以往有過子宮穿孔史、胎盤植入史或曾有多次流產(chǎn)史的產(chǎn)婦也是胎盤植入的高發(fā)人群[6]。2002年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會曾預估，胎盤植入的發(fā)生率約為0.04%[7]。

最新研究表明，不孕治療史、剖宮產(chǎn)史、孕婦年齡增加均為前置胎盤的獨立危險因素[8]。前置胎盤的常見癥狀為無誘因無痛性陰道反復出血，且出血量增多，臨床按胎盤與子宮頸內(nèi)口的關(guān)系，將前置胎盤分為三種類型：①完全性前置胎盤或中央性前置胎盤。宮頸內(nèi)口全部為胎盤組織覆蓋；②部分性前置胎盤。宮頸內(nèi)口部分為胎盤組織覆蓋；③邊緣性前置胎盤。胎盤附著于子宮下段，達子宮頸內(nèi)口邊緣，不超越宮頸內(nèi)口[9]。胎盤植入常見于子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷性或炎性損傷或瘢痕形成之后，有人工流產(chǎn)史、清宮史、剖宮產(chǎn)、徒手胎盤剝離史、胎盤植入或前置胎盤病史者，子宮內(nèi)膜炎、黏膜下子宮肌瘤局部黏膜萎縮者，經(jīng)產(chǎn)婦，妊娠年齡≥35歲的初產(chǎn)婦，放療后患者等均為胎盤植入的易發(fā)人群[10]。臨床上胎兒娩出后在不剝離胎盤的情況下對產(chǎn)婦行子宮切除術(shù)時產(chǎn)婦術(shù)后出血量少，并發(fā)癥發(fā)生率低，是以往臨床上較多用于處理胎盤植入的方法，但該方法對產(chǎn)婦的傷害很大，患者很可能因此喪失生育能力，所以很多年輕的產(chǎn)婦不能接受，年輕產(chǎn)婦更希望保持自身生殖系統(tǒng)的完整[11]。而本研究中應用的多學科合作診療方案可有效降低產(chǎn)婦產(chǎn)后子宮切除的發(fā)生情況。

近年來，隨著行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦增多，胎盤植入的發(fā)病率較往年也增長了10倍左右，據(jù)美國相關(guān)機構(gòu)調(diào)查顯示，2016年胎盤植入的發(fā)病率已高達0.37%左右，截至2013年，中國香港的胎盤植入發(fā)病率也已增長至0.08%左右[12]。二胎政策開放以來，臨床診療也遇到了更為嚴峻的考驗，伴有前置胎盤的產(chǎn)婦其子宮切除率＞15%，合并有多次人工流產(chǎn)史的產(chǎn)婦發(fā)生胎盤植入的風險更高[13]。目前臨床用于診療兇險性前置胎盤并胎盤植入剖宮產(chǎn)的診療方案未對患者進行針對性處理，采用的手術(shù)方式較為單一且術(shù)前未對患者胎盤植入情況予以準確評估，也無其他科室的配合診療，這導致患者在產(chǎn)中易出現(xiàn)失血性休克甚至死亡等[14]。

本研究將采用多學科合作診療方案治療兇險性前置胎盤并胎盤植入剖宮產(chǎn)的患者設為觀察組，其術(shù)后出血率和輸血率均低于采用常規(guī)診療方案的對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。有相關(guān)研究表明，兇險性前置胎盤并胎盤植入的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)胎兒娩出時，為其清除胎盤組織可能導致產(chǎn)婦大出血，其1～2 h內(nèi)的出血量為1000～5000 ml，會導致產(chǎn)婦子宮被切除甚至危及產(chǎn)婦及胎兒生命[15]，本研究中采用多學科合作診療方案的產(chǎn)婦其出血量平均為（570.54±351.29）ml，明顯低于對照組的（2091.22±507.08）ml，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組中行子宮切除的產(chǎn)婦占比為12.00%，明顯低于對照組的38.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組新生兒發(fā)生窒息情況（8.00%）少于對照組（34.00%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，將多學科合作診療方案用于治療兇險性前置胎盤并胎盤植入剖宮產(chǎn)患者，可減少產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率、輸血率及出血量，產(chǎn)婦術(shù)后需要行子宮切除的情況也有所減少，其生殖系統(tǒng)得以完整保留，產(chǎn)婦產(chǎn)后的生活質(zhì)量也得以提高，同時新生兒出生后發(fā)生窒息的情況更少，預后更加良好，因此，多學科合作診療方案可在臨床加以推廣應用。