形成性評價在臨床醫學專業學位碩士研究生臨床能力培養中應用的探討

楊春燕 李思宏 張 穎 馬瑞芳 石咪咪 蘇美仙

昆明醫科大學第二附屬醫院急診重癥醫學科，云南昆明 650101

臨床醫學專業學位研究生教育是為國家培養具有較強的臨床實踐能力、科研思維、崇高職業精神的高層次應用型醫學人才，其核心是臨床能力的培養，如何提高臨床醫學專業學位碩士研究生（臨床專碩生）臨床能力培養的質量和水平，關鍵是建立行之有效、組織方式嚴謹的培養模式和考核評價體系[1-2]。把形成性評價應用于臨床專碩生專業能力的培養，改革創新醫學教育，探索臨床能力培養新的模式和考評方法，為臨床能力考評體系的建立提供參考。

1 形成性評價應用于臨床能力培養的意義

1.1 形成性評價的概念

形成性評價是在教學過程中對教學對象進行實時考核與評價，其目的是調節和完善教學活動，引導教學過程正確進行，保證教學目標得以順利實現，是檢驗教學效果和學習成果的一種評價方式[3]。形成性評價由美國教育家米歇爾·斯克里芬在1967年開發課程時提出，1969年由本杰明·布魯姆將其引用到教育教學領域。形成性評價能夠在教學過程中不斷獲得相關反饋信息，以此改進教學，并針對學生所學知識應達到的目標水平進行系統性評價[4]。我國形成性評價應用起步偏晚，目前逐漸應用于醫學教育領域[5]，相關文獻報道應用于兒科住院醫師規范培訓、中藥商品學教學、課程綜合素質考核等教學活動中[6-8]，已取得初步的成果，多項研究表明形成性評價有利于促進教學雙方互動、參與、反饋，有助于改進教學方法和提升教學效果[9-10]。

1.2 臨床能力培養現狀

臨床能力是臨床醫學專業學位研究生教育的核心要求，實踐教學是保證培養質量的關鍵，考核評價是檢驗培養效果的直接手段[11-12]。目前臨床專碩生臨床能力培養無規范、有效的培養模式，也未建立標準化、同質化、科學的教學和考評體系[11，13]。多數院校臨床專碩生臨床能力的培養模式為根據其所學專業要求，采取在相應科室輪轉，帶教老師指導完成臨床能力的培訓。考核評價方式多以終結性考核方式為主，包括科室考核、階段性考核及結業考核。學生臨床能力培訓除每年集中培訓幾次外，大部分時間在各科室學習、培訓、考核，科室培訓和考核的同質化、標準化在臨床能力培養中起關鍵作用，且影響培養的效果。臨床能力的獲得必須滲透到親力親為管理患者的全過程中來學習、練就，需要在日常實踐中不斷培訓、考核、形成。傳統終結性考核方式只注重考核結果，一考定評，不符合臨床能力形成的規律，缺乏客觀性、公正性、科學性，特別是忽略實踐教學中的過程考核評價，與日常臨床能力培訓銜接不緊密，甚至脫節，無實時互動與反饋，不利于及時調整培養方案，不能保證教學活動向預期目標發展，影響培養的效果。

1.3 形成性評價的意義

基于現階段的臨床能力培養模式，本研究探索把形成性評價應用于臨床專碩生臨床能力培養的過程，目的是重視臨床專碩生在各科室輪轉期間的教學培訓，強化以崗位勝任力為目標導向的臨床能力的過程考核和評價，制訂規范的考評標準，早期及時發現臨床能力培養中存在的問題，目標差距，教學雙方參與反省，發揮形成性評價指揮棒的作用，以考促教，以考促學，教與學相互滲透，不斷修正和改進教學過程，提高臨床專碩生臨床能力培養水平，培養滿足社會和人民健康需求的醫學專門人才。

2 形成性評價在臨床能力培養的實踐應用

形成性評價按照確認預期目標、實施形成性評價、反饋和指導三步驟完成。以筆者所在重癥醫學科為例淺談形成性評價的實踐應用。

2.1 目標制訂

臨床能力指醫師完成臨床實踐工作所必備的綜合素質。目前普遍認可的是美國國家醫學考試 委 員 會（National Board of Medical Examiners，NBME）提出的臨床能力應包括9個方面的內容：職業態度；做出醫療決策；執行醫療決策；正確處理醫患關系；病史采集；體格檢查；運用診斷性輔助檢查；臨床診斷；連續的治療護理[14]。以上9方面能力涵蓋醫師的臨床診療、實踐操作、人文關懷、醫患溝通、職業素養、臨床決策等綜合能力，與現階段國家培養具備高素質、較強實踐能力的高級應用型臨床醫學人才目標一致。各科室根據臨床能力培養目標及自身特點，制訂本科室臨床專碩生臨床能力教學和考核內容，設計培訓方案及形成性評價實施的形式，在夯實基礎理論、基本知識、基本技能訓練的同時，重點突出本科室臨床能力的培養。臨床專碩生在重癥醫學科學習重癥理論、重癥臨床思維和重癥救治理念，熟知生命體征和器官功能的監測、評估、支持治療技術，學會急危重癥的識別和診治原則，及急救技能操作和重癥患者溝通技巧，培養良好的職業素養和人文精神。

2.2 教學培訓

根據臨床能力的培養目標進行教學活動，安排理論課和實踐課。以臨床實踐課為主，理論課為輔，二者緊密結合。臨床能力實踐教學重點培訓和演練學生的重癥診療能力、器官功能評估、輔助檢查解讀、重癥評分系統、技能操作和危重患者溝通技巧等，引導學生對危重癥相關知識和技術進行充分理解，實現知識的轉換、交叉、關聯和應用，從實踐中啟發臨床科研思維。安排每周學術講座（危重癥理論及進展）；每周臨床小講課（緊密結合臨床，側重重癥知識、理念的實踐應用）和每周臨床實踐課，含教學查房、模擬情景教學、實戰演練、病例討論、技能培訓等。以基于問題教學法（problem-based learning，PBL）、基于案例教學法（case-based learning，CBL）等混合式教學方法進行培訓。例如學術講座講授膿毒癥和膿毒性休克診斷治療指南及最新進展；臨床小講課講容量反應性評估的方法（補液試驗、被動抬腿試驗、超聲評估下腔靜脈、中心靜脈壓測定等）；臨床實踐課基于具體的案例和實際問題，引導學生判斷患者目前的容量負荷狀態、應用容量評估方法評價容量的反應性、綜合分析做出臨床決策、實施液體復蘇和監測復蘇效果等。

2.3 考核與評價反饋

圍繞預先設置的臨床能力目標，按計劃實施考核，實時評價，核心為反饋、整改。考核形式多樣，包括筆試、面試、小測驗、病例討論、醫療文書書寫、技能操作考試、小組討論形成報告、文獻搶先讀、讀書筆記等。評價反饋為師生相互評價、師生自我評價、定量評價、定性評價等多元化評價方式，考評貫穿于臨床實踐活動過程中。本研究采用迷你臨床演練評估（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）工具考核評價臨床專碩生重癥患者病史采集、體格檢查、醫患溝通、人文關懷等能力。Mini-CEX考核評估量表針對7個項目考評，每個項目采取9分制評分，用于量化考核評估專碩生的臨床診療能力[3，15]，見表1；臨床技能直接觀察法（direct observation of procedural skills，DOPS）考核心肺復蘇術、電除顫術、簡易呼吸氣囊使用、呼吸機使用、中心靜脈壓測定、七步洗手法、無菌操作等技能。DOPS考核評估量表考評11個項目，每個項目采取9分制評分，用于量化考核評估專碩生的臨床技能操作能力[3，16]，見表2；臨床思維病例分析法（subjective data- objective dataassessment -plan，SOAP）考核對重癥患者臨床思維、綜合分析和救治能力、醫療文書質量等，依實際的表現給予評價反饋。通過考核對臨床專碩生危重癥理論的綜合臨床運用、實際動手能力、疾病診治分析能力、器官功能監測與支持、輔助檢查選取和解讀、重癥醫患溝通技巧、醫院感染預防控制措施、人文素質和臨床決策等多方面表現進行評價，通過反饋、改進，提升教學效果和能力。例如教師以DOPS法和規范操作流程考核臨床專碩生中心靜脈壓的測定，全程觀察、考核、評價其操作的規范熟練度，無菌操作執行力，醫患溝通能力，操作中的人文關懷、隱私保護，以及對該指標解讀、判斷、分析的能力。教師肯定學生已達到的目標，指出差距，提出改進的方法，指導努力方向。依據考評結果教師也自省日常培訓中應加強引導，使學生不僅學會技能操作本身，還需弄懂基本理論知識，重點是中心靜脈壓對患者容量和心功能評估的指導意義和臨床局限性，考慮影響指標解讀的因素，注意操作前、操作中、操作后溝通內容和方法的不同，培養愛傷觀念。基于理論又重實踐應用，考慮個體差異，讓醫學知識、技術結合臨床，更精準服務患者。

表1 Mini-CEX考核評估量表

表2 DOPS考核評估量表

形成性評價有利于教師掌握第一手資料，針對考核過程中學生所獲得的能力、思想、態度和需求等方面的表現做出發展性評價，從而驗證前期教學效果，一方面讓研究生感受到用自己的知識能力成功救治患者后的榮譽感、成就感，又認識到與目標的差距，反省自己，挖掘自身潛力，改進態度和方法，提升臨床能力水平；另一方面鞭策教師反思教學培訓的可行性、實效性，調整教學計劃，修正培訓思路和方法，改進考核評價方式，提高教學能力[17]。考核、評價、反饋、改進、再考核、再反饋，反復循環，動態反饋，持續整改，培訓和考評齊頭并進，指引如何教，如何學，最終實現臨床能力的培養目標。

3 形成性評價實施過程中的問題思考

把形成性評價在應用于臨床專碩生臨床能力培養實踐過程中，取得較好的教學效果，提升了學生的臨床能力水平，但也存在亟待思考和解決的問題。

3.1 教師形成性評價的能力

形成性評價本身對教師有更高的要求，考核評價方式方法、考核工具量表的多元化、新穎化，許多教師未使用過，且考核多通過直接觀察完成，教師的專業水平、評價及反饋能力是決定形成性評價能否順利實施的關鍵，所以對師資有較高要求。醫院、科室層面應組織專項培訓、參觀學習、觀摩教學、集體備課等，制訂獎懲制度，教學能力與評優評先、職稱晉升、深造學習等掛鉤，激發教師自身的積極性，重視教學工作，理解形成性考核評價的本質，從反復實踐中不斷總結，提高反饋評價技巧，避免考核評價的主觀偏倚。

3.2 學生的參與度

形成性評價的實施必須教與學雙方共同參與，學生參與度影響考評的結果。采用積極多樣的激勵方式，體現在評優、求職、推薦、學習機會、獎勵等方面，考評結果與學位標準、畢業要求掛鉤，雙向激勵促使學生重視臨床能力培訓、考核評價過程，認真對待培養目標。讓學生充分體驗救治成功后患者、家屬、社會的認同感，轉變身份，主動參與培訓、評價，在實踐過程中培養臨床能力，提出問題，分析問題，并從實踐中獲得啟發，找到自己感興趣的研究方向，確立臨床科研課題，進一步深入研究，創新發展，科研來源于臨床，服務于臨床，在臨床和科研能力方面均有收獲。

4 結語

本文對形成性評價在臨床專碩生臨床能力培養中的應用做了初步探討，強調臨床能力培養中的過程考核與發展性評價，通過實時反饋、改進，不斷完善教學活動，保證教學效果。以評促教，以評促學，以評促培，教學相長。形成性評價是強化和提升臨床專碩生臨床能力培養質量的有效措施，有利于培養具備良好崗位勝任能力的醫學高層次應用型人才。形成性評價在臨床專碩生臨床能力培養中應用的實證研究尚未見報道，還需更多的研究進一步證實，本研究為改革臨床專碩生臨床能力培養模式，建立科學、規范的考核評價體系提供依據和參考。