膽總管遠端狹窄超聲內鏡特征分析

李鴻曄，韋亞蓉，李會會，丁 浩，洪江龍，孟海輪，徐張巍，鮑峻峻，梅 俏

安徽醫科大學第一附屬醫院 消化內科，合肥 230022

膽管狹窄是由于膽管內容物通過受阻引起的膽道疾病[1]，可由膽管腔內或腔外病變壓迫引起，臨床上可引起肝酶升高、黃疸、腹痛、發熱等表現，按病因分為良性和惡性膽管狹窄[2]。良性膽管狹窄常見于醫源性因素如膽囊切除和原位肝移植，以及感染、炎癥及自身免疫性疾病等。惡性膽管狹窄通常由局部惡性腫瘤引起，如膽管癌、胰腺癌、肝細胞癌、壺腹癌或膽囊癌等[3-4]。鑒別良性和惡性膽管狹窄有助于選擇合適的治療方法，雖然大多數術前惡性膽管狹窄多為胰腺癌和膽管癌等，但高達30%是良性狹窄，多達1/4的可疑惡性狹窄在手術切除時被確定為良性狹窄。由于內鏡輔助的細胞學檢查的低敏感度(0.37～0.56)及低陰性預測值，臨床上常難以早期獲得準確診斷膽管狹窄所需的病理資料[2]，因此，綜合患者癥狀和體征、影像學以及內鏡檢查等臨床資料，是目前膽管狹窄定性診斷和評估的主要方法[5]。磁共振胰膽管造影(MRCP)是臨床常用的影像學方法，但對于膽總管遠端的狹窄病變，因膽管遠端管徑纖細，常存在十二指腸乳頭周圍憩室以及腸腔內氣體的干擾，嚴重影響膽總管遠端狹窄的準確評估。近年來，超聲內鏡(EUS)可以克服上述影響因素，將超聲探頭靠近膽總管近距離掃查，動態觀察目標病變的圖像特征，在膽總管遠端狹窄的診斷中發揮重要作用[6-8]，研究[9]表明，EUS診斷惡性膽管狹窄的敏感性和特異性分別為80%和97%，對惡性膽總管遠端狹窄的診斷敏感性更高。因此，本研究通過回顧膽總管遠端狹窄患者的臨床資料，分析膽總管遠端狹窄的EUS圖像特征，為EUS有效和準確診斷膽總管遠端狹窄提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2016年4月—2020年3月于本院進行EUS檢查并經臨床確診的膽總管遠端狹窄患者175例。定義遠端1/3膽管狹窄為膽總管遠端狹窄[8]，分為良性膽總管遠端狹窄和惡性膽總管遠端狹窄。

1.2 診斷標準 良性膽總管遠端狹窄診斷標準：結合臨床癥狀、實驗室檢查、影像學及內鏡檢查結果綜合判斷，必要時行膽管細胞學或病理檢查，且臨床隨訪至少6個月仍為良性病程[8,10]。惡性膽總管遠端狹窄診斷標準：結合臨床癥狀、實驗室檢查、影像學及內鏡檢查結果及膽管細胞學或病理檢查結果綜合判斷，或臨床隨訪至少6個月表現出惡性進展證據[8,10]。

1.3 研究方法 對膽總管遠端狹窄患者病歷資料進行回顧性分析，詳細登記符合入選標準患者的一般資料、臨床癥狀、實驗室檢查、MRCP及EUS檢查結果、治療經過和轉歸等，整理歸納并進行統計學分析。EUS與MRCP檢查結果診斷為膽總管遠端狹窄任一陽性即為兩者聯合陽性，二者均為陰性則為陰性。EUS檢查包括狹窄段長度、管壁不規則不均勻增厚、管腔低回聲占位、周圍淋巴結腫大、胰管擴張、十二指腸乳頭占位和胰腺占位等圖像特征。

1.4 倫理學審查 本研究經安徽醫科大學第一附屬醫院倫理委員會批準，批號：PJ2018-12-17，所有研究對象均簽署知情同意書。

2 結果

2.1 膽總管遠端狹窄患者的臨床資料 共收集175例膽總管遠端狹窄患者，其中良性膽總管遠端狹窄85例，男40例，女45例，平均(63.4±11.6)歲；惡性膽總管遠端狹窄90例，男45例，女45例，平均(63.1±9.6)歲。85例良性膽總管遠端狹窄患者的病因構成中，感染、良性腫瘤和先天性因素等占63.5%，其次為炎癥(20.0%)和醫源性因素(10.6%)，病因未明確占5.9%。90例惡性膽總管遠端狹窄患者的病因構成中，胰頭癌、壺腹癌或十二指腸癌占61.1%，其次為膽管癌(30.0%)、膽囊癌(5.6%)，轉移癌(3.3%)較少見。良性膽總管遠端狹窄患者中，43例(50.6%)患者選擇對癥治療，20例(23.5%)患者行內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)支架引流，外科手術11例(12.9%)，另有11例(12.9%)無癥狀或癥狀輕微患者未接受治療。惡性膽總管遠端狹窄患者中，59例(65.6%)患者行外科手術治療，12例(13.3%)患者行ERCP支架引流，5例(5.6%)行經皮經肝膽管引流術引流，11例(12.2%)患者對癥治療，2例(2.2%)患者接受化療，1例(1.1%)患者放棄治療。對所有納入的患者進行了6個月以上的隨訪，進行生存曲線分析發現，惡性膽總管遠端狹窄患者生存中位數為48個月，良惡性膽總管遠端狹窄組間差異均有統計學意義(χ2=17.9，P<0.05)。

2.2 膽總管遠端狹窄患者的EUS特征分析 EUS發現惡性膽總管遠端狹窄的狹窄段長度顯著高于良性膽總管遠端狹窄患者，差異有統計學意義(P<0.05)。與良性膽總管遠端狹窄患者相比，惡性膽總管遠端狹窄患者的EUS特征包括更多的管腔低回聲占位、周圍淋巴結腫大及胰管擴張等，差異均有統計學意義(P值均<0.05)。良惡性膽總管遠端狹窄其余EUS特征比較，差異均無統計學意義(P值均>0.05)(表1)。

表1 膽總管遠端狹窄的EUS特征分析

2.3 EUS對膽總管遠端狹窄的診斷效能 EUS診斷良性膽總管遠端狹窄的敏感性、陽性預測值及陰性預測值均高于MRCP。兩者聯合應用診斷良性膽總管遠端狹窄的敏感性和陰性預測值均高于單獨檢測。EUS診斷惡性膽總管遠端狹窄的敏感性及陰性預測值均高于MRCP。兩者聯合應用診斷惡性膽總管遠端狹窄的敏感性和陰性預測值均高于單獨檢測(表2)。

表2 EUS、MRCP對膽總管遠端狹窄的診斷效能

3 討論

EUS和MRCP是鑒別良惡性膽總管遠端狹窄的重要輔助診斷工具。MRCP是廣泛應用于臨床的一種非介入性胰膽管成像技術，通過加權技術提高膽汁信號來間接顯示膽管，但容易受呼吸偽影、腸腔內氣體等因素的影響[11-12]。與CT相比，MRCP的優點是提供膽管造影，檢查膽管狹窄部位和范圍，尤其適用于膽管近端狹窄。研究[2,5]發現，MRCP確定是否存在膽管梗阻的敏感度和特異度分別為0.97和0.98，判斷梗阻程度分別為0.98和0.98，鑒別良惡性膽管狹窄的敏感度和特異度分別為0.88和0.95。MRCP可用于判斷是否存在膽管狹窄，但難以區分腫瘤和良性疾病引起的膽管狹窄[13]。

EUS的優點是能夠提供胃腸道和鄰近器官的實時成像，由于超聲探頭在十二指腸部位靠近膽管，EUS可對肝外膽道樹進行詳細檢查[14-15]。除此之外，EUS還可以進行細針穿刺獲取組織病理[16-19]。EUS診斷膽管狹窄的總體敏感度為0.88，特異度為0.90。在沒有胰腺和膽管腫塊時進行EUS檢查，可以在CT漏診的病變中識別高達40%的微小病變[2]。但對于非腫塊性的膽管狹窄，EUS下細針穿刺和ERCP細胞刷檢價值有限[20]，此時診斷更依賴于EUS的特征[2,21-22]。本研究發現，EUS中惡性膽總管遠端狹窄患者的狹窄長度顯著高于良性膽總管遠端狹窄患者，惡性膽總管遠端狹窄患者中可見更多的管腔低回聲、周圍淋巴結腫大等特征性改變[22]。研究[5,23]表明，EUS圖像特征可能為不明原因膽管狹窄的診斷提供重要線索，胰腺腫塊和/或不規則膽管壁增厚鑒別良惡性膽管狹窄的敏感度為0.88，特異度為1.00。另有研究[2]發現EUS中胰腺腫塊或膽管壁厚度>3 mm與膽管狹窄的惡性程度相關，敏感度和特異度分別為0.79、0.88和0.79、1.00。本研究未能發現膽管壁厚度在良惡性膽管狹窄中的顯著差別，可能與管壁炎癥活動的影響有關。

Spyglass檢查可以通過直視下獲取膽管組織進行病理學檢查，明顯提高膽總管狹窄的診斷效能。一項涉及283個病例的薈萃分析[24]顯示，Spyglass診斷膽道惡性腫瘤的敏感度和特異度分別為94%(95%CI：89%～97%)和95%(95%CI：90%～98%)。Korrapati等[25]發現Spyglass對惡性膽管狹窄診斷準確率為0.89(95%CI：0.84～0.93)，組織學診斷的準確率為0.79(95%CI：0.74～0.84)。Nishikawa等[26]研究發現Spyglass診斷膽道惡性狹窄的敏感度、特異度和準確度分別為1.00、0.91和0.97，膽道鏡引導下的病理活檢的敏感度、特異度和準確度分別為0.38、1.00和0.60。但Spyglass屬于有創檢查，常用于EUS和MRCP等方法不能明確診斷的膽總管狹窄。

在本研究中，EUS對惡性膽總管遠端狹窄的診斷敏感性高于MRCP，同Mcmahon等[27]研究結果一致，但特異性較差，兩者聯合使用可提高診斷效能。如能聯合實驗室檢查及EUS特征等有助于提高診斷準確性，在惡性膽總管遠端狹窄的早期篩查中發揮重要作用[28]。EUS檢查膽總管狹窄的圖像特征優于肝門部狹窄[7]。同時發現對遠端膽管狹窄的敏感性顯著高于近端膽管狹窄(83% vs 76%)，但診斷優勢比分別為33.88和47.78，因此，膽管狹窄部位對EUS診斷準確性的影響有待進一步研究。

綜上所述，膽總管遠端狹窄臨床表現多樣，聯合臨床表現、實驗室檢查、影像學及EUS檢查結果有助于提高膽總管遠端狹窄的診斷效能。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監護人以及與公開研究成果有關的利益沖突。

作者貢獻聲明：李鴻曄、梅俏負責課題設計，資料分析，撰寫論文；韋亞蓉、李會會、丁浩、洪江龍、孟海輪、徐張巍、鮑峻峻參與收集數據，修改論文；梅俏負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。