急性肺血栓栓塞的藥物治療現狀及進展

全楊波 柴燕玲

【摘要】肺栓塞是指各種內源性火外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引發肺循環功能障礙的一系列臨床和病理生理綜合征，其栓子可以是羊水、空氣、血栓等。肺血栓栓塞是最常見的急性肺栓塞類型，占急性肺栓塞的絕大多數，是指由靜脈系統或有新的血栓堵塞肺動脈或其分支引起的疾病[1]，主要的臨床表現為：呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥等[2]。是呼吸科危重癥疾病之一，如不及時治療，死亡率極高。目前我國的治療方法有抗凝治療、溶栓治療、介入及手術治療，雖然我國急性肺血栓栓塞診斷率明顯上升，但因醫療條件水平限制，很多地方僅能藥物治療，本文檢索了急性肺栓塞藥物治療的相關文獻，詳細闡述了根據急性肺血栓栓塞危險分層選擇不同藥物治療現狀及進展。

【關鍵詞】急性肺血栓栓塞 危險分層 藥物治療 現狀及進展

【中圖分類號】R749 【文獻標識碼】A 【文章編號】2026-5328（2021）08-090-03

Abstract：Pulmonary embolism refers to a series of clinical and pathophysiological syndromes in which various endogenous and exogenous emboli block the pulmonary artery or its branches and cause pulmonary circulatory dysfunction. The emboli can be amniotic fluid，air，thrombus and so on. Pulmonary thromboembolism is the most common type of acute pulmonary embolism，which accounts for the vast majority of acute pulmonary embolism. It refers to the disease caused by venous system or new thrombus blocking pulmonary artery or its branches [1]. The main clinical manifestations are dyspnea，chest pain，hemoptysis，syncope and so on [2]. It is one of the critically ill diseases in respiratory department. If it is not treated in time，the mortality rate is extremely high. At present，there are anticoagulant therapy，thrombolytic therapy，interventional therapy and surgical treatment in our country. Although the diagnostic rate of acute pulmonary thromboembolism has increased obviously in our country，due to the limitation of medical conditions，many places can only be treated with drugs. This paper retrieves the relevant literature on drug treatment of acute pulmonary embolism，and expounds in detail the present situation and progress of selecting different drugs according to the risk stratification of acute pulmonary thromboembolism.

Key words：acute pulmonary thromboembolism;hazard stratification;drug treatment;present situation and progress

1急性肺栓的危險分層

1.1分層意義：對患者進行危險分層的意義在于評估患者短期死亡風險（院內死亡或30d死亡）及選擇診療手段[3]

1.2危險分層及早期死亡風險分類[4]

1.2.1 PESI：肺栓塞嚴重指數：分組項目年齡、男性、腫瘤、慢性心力衰竭、慢性肺部疾病、精神狀態改變、脈搏≥110次/分（1mmHg=0.133kPa）、呼吸頻率≥30次/分、體溫<36℃、動脈血氧飽和度<90%。評分標準：分為低危（Ⅰ-Ⅱ級）、中危（Ⅲ、Ⅳ）、高危（Ⅴ）[5]。

12.2 Spesi，簡化版肺栓塞嚴重指數：高齡（>80歲）、癌癥、心力衰竭或慢性肺部疾病史、收縮壓≤100mmHg（1mmHg=0.133kPa）、心率>100次/分及動脈血氧飽和度≤90%。0分為低位，30s病死率在1.0%;任何陽性為高危，30d病死率在10.9%[6]。

2藥物治療方法選擇

2.1抗凝治療：

2.1.1抗凝治療的適應癥和禁忌癥：

適應癥：對血壓正常且無右心功能不全的急性肺血栓栓塞低危組患者;血壓下降及右心功能不全的高危溶栓后患者;中危組患者無論是否溶栓，必須行抗凝治療[7]。

禁忌癥：近期有活動性出血、凝血機制障礙、難以控制的高血壓、嚴重肝腎功能不全及近期手術史或嚴重創傷、感染性心內膜炎、消化道潰瘍等。當確診有急性肺栓塞時上述情況大多數為相對禁忌癥[8]。

2.1.2藥物選擇：

普通肝素 普通肝素有促凝、抗凝，抑制血小板激活、促進血液的凝固作用。可用于肺栓塞伴有低血壓的VTE患者的抗凝治療。給藥方法：高、中危患者，皮下注射5000IU（據體重調節劑量），每12小時一次。患者住院給藥一般7-10d，需聯合華法林直至PT、INR值達治療范圍。因不易通過胎盤屏障，排外禁忌，妊娠期婦女也可使用[9]。在使用普通肝素過程中，應密切監測血小板，并防止因肝素引發的血小板減少癥，當患者出現動、靜脈血栓征象、且血小板很快或者持續降低達50%以上時，應立即停用[10]。

低分子肝素 主要通過與抗凝血酶Ⅲ相結合而發揮抗凝作用，并對抗凝血因子Xa有較強的滅活作用。我國常用藥物有那屈肝素鈣注射液、低分子量肝素鈣注射液、依諾肝素鈉注射液等。不同種類種類的低分子肝素劑量不同，大多數依體質量給藥，每日皮下注射1-2次。孕婦及體質肥胖患者需檢測血漿抗Xa因子活性，據檢查結果調整藥物治療。嚴重腎功能不全（肌酐清除率<30ml/min）不推薦使用[11]。

華法林 是國內最常用的口服抗凝藥，國際標準化比值達2.0-3.0達抗凝目標。華法林抗凝治療專家共識推薦起始劑量1-3mg，從較小劑量開始，通常與肝素重疊使用，待INR值達目標范圍或凝血酶原時間延長至正常的1.5-2.5倍，并持續24小時，在停用肝素，單用華法林。華法林抗凝效果易受食物等影響、個人劑量差異較大[12]。

黃達肝癸鈉 急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識指出：黃達肝癸鈉活化因子X選擇性抑制劑，其抗血栓活性是抗凝血酶Ⅲ介導的對Xa選擇性抑制的結果。常用方法：2.5mg，皮下注射，無需監測。其清除隨體重減輕而降低，對體重<50kg的患者慎用。嚴重腎功能不全（肌酐清除率<30ml/min）的患者，可造成黃達肝癸鈉體內蓄積增加出血風險，應禁用。中度腎功能不全（肌酐清除率30-50ml/min）的患者應減量50%。

新型口服抗凝藥物 因給藥方便、快捷、安全性高、副作用小而逐漸被運用于臨床。目前我國有的新型口服抗凝藥物有達比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班，達比加群酯屬于直接凝血酶抑制劑，直接凝血酶抑制劑不僅作用于游離的凝血酶抑制劑，也能抑制與血凝塊結合的血凝酶，不需要因輔助因子參與、不與血小板低4因子發生中和反應，具有抗凝何抑制血小板活化的作用。利伐沙班、阿哌沙班屬于Ⅹa因子抑制劑。Xa可選擇性的抑制Xa因子，僅抑游離的凝血酶原，不影響體內現有凝血酶水平[13]。服藥期間無需檢監測，有較高的安全性，但嚴重腎功能不全、妊娠及哺乳期、抗心磷酯抗體綜合征患者不推薦使[14]。

2.2溶栓治療

采用溶栓藥物，促使血管中的栓子快速溶解，從而改善血管阻塞情況，使患者血壓循環恢復正常，有利于改善肺栓塞患者的右心功能，避免休克和死亡。目前對中高危組急性肺栓塞溶栓治療尚有爭議，對高危組、有血液動力學紊亂患者有溶栓指征[15]。

小結：急性肺栓塞早期診斷后，應及時根據危險分層，充分評估患者病情，制定個體化治療方案。就目前而言，無論是抗凝或溶栓治療，均有可能出現出血等風險，隨著新技術的發展，副作用更小、療效更佳的藥物將被研發，以實現治愈目標努力。

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