肝硬化門脈高壓癥并巨脾行脾原位切除術(shù)的臨床應(yīng)用

陳官明 張巖

【摘要】目的 回顧性分析肝硬化門脈高壓癥合并巨脾行脾原位切除的療效及安全性.方法 選擇我院肝炎后肝硬化門脈高壓癥并巨脾96例行脾切除治療，其中原位脾切除56例，傳統(tǒng)脾切除術(shù)40例，并比較分析兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后門靜脈及脾靜脈血栓形成等并發(fā)癥情況。結(jié)果：原位脾切除組和傳統(tǒng)脾切除組的手術(shù)出血量、門靜脈及脾靜脈血栓形成、腹水及胸腔積液等并發(fā)癥總發(fā)生率指標(biāo)存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.5;其中門靜脈及脾靜脈血栓方面更為明顯。結(jié)論：原位脾切除術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，且安全、有效，尤其在門脈系統(tǒng)血栓形成方面顯著，更適用于門脈高壓癥合并巨脾患者。

【關(guān)鍵詞】肝硬化;門脈高壓;原位脾切除;巨脾

【中圖分類號】R575 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2026-5328（2021）08-038-02

肝硬化門脈高壓癥患者合并巨脾較為常見，因巨脾體積大，易合并脾周圍炎，并與周圍組織粘連以及建立廣泛的側(cè)支循環(huán)。傳統(tǒng)脾切除術(shù)式可發(fā)生多種嚴(yán)重并發(fā)癥如大出血、門靜脈及脾靜脈血栓等。近幾年國內(nèi)孫文兵、許軍等提出復(fù)雜脾原位切除方式，相繼改進(jìn)，效果良好[1-2]。本文通過我院將脾原位切除應(yīng)用于肝硬化門脈高壓癥合并巨脾患者，并與傳統(tǒng)手術(shù)方式比較，并發(fā)癥減少，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.臨床資料

1.1本院2016年2月-2020年6月收治肝硬化門脈高壓合并巨脾臟96例（肝炎后肝硬化62例，酒精性肝硬化34例），其中56例行原位脾切除為研究組，40例患者行傳統(tǒng)脾切除為對照組，全部行脾切除聯(lián)合選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)，研究組術(shù)前肝功能child-pughA級10例，B級46例，男性32例，女性24例，平均年齡（52+11.3歲），對照組術(shù)前肝功能childA級6例，childB級34例，男性25例，女性15例，平均年齡（51+10.1歲），兩組病例患者心肺腎功能良好，無手術(shù)禁忌。兩組患者一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)。方法

研究組：肝硬化門脈高壓患者脾動(dòng)、靜脈明顯迂曲、擴(kuò)張，尤其巨脾患者脾周圍血管擴(kuò)張成巨大蚯蚓或腫瘤狀，脾蒂及側(cè)支循環(huán)血管的處理難度極大，需要盡量行分級處理脾蒂，其中12例患者分離脾蒂中出血量大，分別結(jié)扎脾動(dòng)、靜脈殘端，采用縫扎與集束處理法結(jié)扎相結(jié)合的方法處理脾蒂。動(dòng)脈的處理：采用左肋緣下L斜切口，懸吊式拉鉤，術(shù)野充分暴露;于胃 體大彎側(cè)中部區(qū)域先切開胃結(jié)腸韌帶.分離胃后壁與胰腺間組織，胰腺上緣處切開后腹膜，探及并游離脾動(dòng)脈，以7 號絲線雙重結(jié)扎、切斷，適度擠壓脾臟，使脾臟內(nèi)血回流，脾臟體積縮小，利于下一步手術(shù)操作②脾周圍韌帶處理：在保持脾臟原位和直視下分離最上的胃短血管和脾膈韌帶.脾腎韌帶、以及脾臟與后腹膜問形成的側(cè)支血管.離斷時(shí)應(yīng)該遵循由淺入深、先易后難、逐步離斷原則。首先結(jié)扎離斷表淺、容易顯露的脾胃韌帶，再處理下方的脾結(jié)腸韌帶，最后處理脾腎、脾膈韌帶，巨脾上方可與膈肌、左肝膈面發(fā)生粘連，粘連帶中可存在大量的交通血管，分別結(jié)扎、切斷，膈肌面滲血7 號絲線縫扎。

對照組：游離切斷脾胃韌帶，并處理胃短靜脈，再游離脾腎韌帶、脾膈韌 帶等， 將脾臟托出腹腔，脾蒂處理采用三鉗法，于靠近脾門脾蒂鉗處切斷脾蒂，然后大塊縫扎處理脾蒂的殘端，必要時(shí)將脾動(dòng)靜脈斷端分別結(jié)扎。最后行脾窩處的腹膜化及止血，并常規(guī)放置引流。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：本組資料采用SPSS 13.0軟件系統(tǒng)進(jìn)行分析，計(jì)量資料行單因素t檢驗(yàn)，P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果：原位脾切除組和傳統(tǒng)脾切除組的手術(shù)出血量、門靜脈及脾靜脈血栓形成、腹水及胸腔積液等并發(fā)癥總發(fā)生率指標(biāo)存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（見表1、表2）。

討論：

肝硬化門靜脈高壓可巨脾，周圍擴(kuò)張、迂曲的血管尤為顯著，巨大脾臟使脾臟周圍的解剖間隙非常的狹窄，顯露極其困難，術(shù)中極易發(fā)生撕裂脾臟出現(xiàn)難以控制的大出血，同時(shí)異常腫大的脾臟合并解剖位置變異，以及凝血機(jī)制障礙、靜脈壓力異常增高、顯著增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[3]，門脈高壓巨脾生理解剖特點(diǎn)門脈高壓脾靜脈回流受阻 血管內(nèi)外滲透壓差致漿液滲出等諸多原因常形成脾臟周圍無菌性纖維素性炎 繼發(fā)廣泛性粘連并建立側(cè)支血管循環(huán)腹腔感染、脾栓塞及射頻消融等醫(yī)源性因素導(dǎo)致主要指脾臟炎性反應(yīng)、脾周廣泛粘連、側(cè)支循環(huán)建立、脾臟梗死等導(dǎo)致大量纖維素機(jī)化增生，進(jìn)一步形成廣泛性血管性脾臟周圍粘連。

傳統(tǒng)脾臟切除術(shù)式先離斷脾周圍的韌帶，分解黏連，將脾移出腹腔后結(jié)扎切斷脾蒂，常因脾腎、脾膈韌帶致密黏連且巨脾完全占據(jù)術(shù)野，導(dǎo)致深部血管不能在直視下鉗夾、切斷、結(jié)扎，常造成大出血，尤其是脾膈韌帶、脾腎韌帶與后腹膜連處撕脫、創(chuàng)面出血。而這些出血部位的位置深，出血不宜控制，只能大束鉗夾、切斷，快速切除脾臟，以期減少出血，這樣可造成傷胃壁、胰尾損傷，導(dǎo)致術(shù)后胃漏、胰漏的發(fā)生，局部組織大塊結(jié)扎，脾靜脈受損，造成脾靜脈、門靜脈血栓形成，后果嚴(yán)重[4];同時(shí)巨脾患者脾門處血管密集、脆弱，脾蒂大束鉗夾后脾門血管可出現(xiàn)血管回縮，止血更加困難，術(shù)后線結(jié)脫落或小血管再出血的機(jī)會(huì)增加，造成再出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

原位脾切除的重點(diǎn)是脾臟的原位與精準(zhǔn)解剖，具體操作中首先處理脾門曲張血管，減少脾靜脈內(nèi)膜損傷導(dǎo)致脾靜脈血栓形成的機(jī)率，同時(shí)脾臟原位解剖游離，避免脾臟搬動(dòng)，從而避免了因強(qiáng)行搬脾等造成的周圍組織器官的損傷以及脾靜脈撕裂、脾周小血管撕裂出血，減少手術(shù)中大出血的發(fā)生率和手術(shù)出血量，遵循的原則：由淺入深、先易后難、步步為營[5]。本研究組56例巨脾患者行原位脾切除，在手術(shù)出血量、門靜脈及脾靜脈血栓形成、腹水及胸腔積液等并發(fā)癥總發(fā)生率指標(biāo)存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.5），其中門靜脈及脾靜脈血栓方面較為明顯，本組研究56例肝硬化門脈高壓巨脾患者行原位脾切除術(shù)在出血量、脾靜脈及門靜脈血栓形成方面顯著減少，同時(shí)因相關(guān)靜脈血栓形成的減少對于患者遠(yuǎn)期門脈高壓的控制意義重大。

原位脾切除術(shù)因手術(shù)難度大，對術(shù)者要求高，因此有一定的適用范圍，對于單純外傷脾破裂、部分血液病及腫瘤，脾臟腫大不明顯者，適宜采用傳統(tǒng)脾切除術(shù)，本文研究結(jié)果證實(shí)原位脾切除術(shù)更加適于肝硬化門靜脈高壓癥形成的巨脾切除。

【參考文獻(xiàn)】

[1]孫文兵，張珂，張效東等.原位脾臟切除術(shù)256 例體會(huì)[J].中華肝膽外 科雜志，2003，9（2）：602～604.

[2]許軍，孫備.劉昶，等.改進(jìn)巨脾切除操作技術(shù)的體會(huì)[J]..中華普通外科雜志，2005，20（2）：131～132.

[3]周鴻，陳煒，蔣春暉，等.門靜脈高壓癥巨脾切除術(shù)的技術(shù)改進(jìn)和臨床應(yīng)用[J].外科理論與實(shí)踐.2012.17（6）：639-641.

[4]姜洪池. 陸朝. 巨脾切除外科操作技術(shù)的改進(jìn) [J].中國實(shí)用外科雜志2005 25（8）：468-469.

[5]汪圣毅，楊文書，鄭立平，選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)治療門靜脈高壓癥的研究進(jìn)展[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2012，14（2）：236—238.

作者簡介：陳官明，男，1979-3 碩士，副主任醫(yī)師，專業(yè)：普通外科，研究方向：門脈高壓，郵箱：chenkuan2009@126.com