IDDSI飲食指導在腦卒中吞咽障礙病人中的應用

羅冬華，張曉梅，曹 猛，吳永明

南方醫科大學南方醫院，廣東 510515

急性腦卒中后吞咽障礙是人類健康最具挑戰的問題之一。據報道，急性腦卒中后吞咽障礙發生率為64%～78%[1]，腦卒中后有吞咽困難的病人誤吸發生率為51%～73%，吞咽困難造成72%的住院卒中相關性肺炎[2]。此外，腦卒中后吞咽障礙是營養不良的獨立危險因素[3]，改變食物質地和液體增稠逐漸成為臨床解決吞咽障礙的主要手段之一[5]，并被廣泛認為安全、有效[6]。但是在臨床使用增稠劑[7]進行干預的過程中，缺乏相應的黏度系數標準和測量儀器，因此，國際吞咽障礙食物標準行動委員會（International Dysphagia Diet Standardisation Initiative，IDDSI）于2013年制定了吞咽障礙食物國際標準（見圖1）[8]，用于建立全球范圍內規范化的專業術語，準確描述適用于不同文化和不同年齡層吞咽障礙病人的食物質地和增稠飲品。本研究通過觀察IDDSI飲食指導在急性腦卒中后吞咽障礙病人的應用效果，以期為我國急性腦卒中后吞咽障礙病人提供更加科學、合理的飲食指導。

圖1 IDDSI吞咽障礙食物國際標準[8]

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利選取2019年6月—11月入住某醫院的急性腦卒中病人，所有病人經洼田飲水試驗初篩后評定吞咽功能為2級或3級并需經口進食。根據隨機數字表法將選取的病人分為干預組和對照組，各60例。急性缺血性腦卒中診斷依據2014年美國心臟協會/美國卒中協會頒布的急性缺血性腦卒中診治指南中的診斷標準制定。納入標準：意識清楚，生命體征平穩，病情處于穩定期；容積黏度吞咽試驗(V-VST)評估結果為可以安全吞咽，但有效性受損；病人及家屬簽署知情同意書。排除標準：其他原因導致吞咽障礙者；肺部感染者；合并心臟、肝、腎等重要臟器功能衰竭者；精神失常或認知障礙者；研究對象處于非常緊急狀態，需快速進行干預。本研究獲得醫院倫理委員會批準（批準號：NFEC-2019-134）。兩組病人疾病史、性別、高血壓分級、年齡、巴氏指數、體質指數（BMI）、血氧飽和度、呼吸頻率等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組病人基本資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預方法 干預組給予IDDSI飲食指導。根據IDDSI制定的吞咽障礙食物國際標準，將食物從稀到稠分為稀薄、輕微稠、稍微稠、液態型中度稠、細泥型高度稠、細餡型、軟質型及一口量、常規型8個等級，每個等級均有具體的測試工具、測試方法和食物推薦。如稀薄型文字描述：水樣流動、快速流動、可使用與年齡和能力相符的奶嘴、杯子或吸管飲用；測試方法：應用IDDSI流動測試法，即液體在10 s內經10 mL注射器流出，無殘余；推薦食物：所有可正常飲用的水、飲料。病人入組后，研究者將根據IDDSI食物框架結合吞咽功能評估（V-VST）的結果，向病人推薦合適等級的食物，并指導病人正確應用工具測試食物的質地，確保食物質地符合要求。例如：病人V-VST評分為2分，病人有口咽性吞咽障礙，可安全吞咽、有效性受損，在對應的IDDSI食物框架中，病人吞咽細泥型食物順利并且有效，無嗆咳發生。醫務人員指導病人和家屬制作細泥型食物，并將IDDSI的細泥型食物清單（肉泥、土豆泥、水果泥、粘黏谷制品等）提供給病人，協助病人在進食前應用餐叉壓力測試和湯匙傾側測試監測食物是否符合細泥型特點；并在進食速度、時間、體位上給予現場指導，接受家屬關于飲食的其他咨詢。見圖2。

圖2 IDDS飲食指導流程圖

對照組給予常規飲食指導，即臨床醫生根據吞咽功能評估結果給予飲食醫囑，如流質、半流質、軟食、普食，研究者告知病人飲食類型，指導病人進食速度、時間、體位，指導病人食物的選擇方法以及推薦常見食物，接受家屬關于飲食的咨詢。

1.2.2 觀察指標 ①吞咽功能。采用標準吞咽功能量表（SSA）進行評估，評估分為3步：初步評價、飲用5 mL水重復3次、一次能否飲完60 mL水，分數越高，吞咽功能越差。②病情嚴重程度。采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）[9]進行評價，0分為最佳狀態，分數越高說明病情越重。③生活質量。采用吞咽障礙病人特異性生活質量量表（SWQOL）進行評價[10]，由11個維度、44個條目組成，涵蓋了吞咽障礙病人生活質量的各個方面，每個條目分為5個等級（1～5分），分值越高代表生活質量越好。④卒中相關性肺炎發生率。卒中相關性肺炎于2003年由Hilker等[11]首次提出。2010年我國專家建議將卒中相關性肺炎定義為原無明確肺部感染的腦卒中病人入院后發生于肺實質（含肺泡壁）的炎癥[12]。近年來，多數臨床研究以48 h為分界線，即腦卒中病人入院48 h后發生的肺炎，認為其屬于醫院獲得性肺炎可能性大。本研究卒中相關性肺炎是指有頻繁嗆咳史，經吞咽造影檢查確診發生誤吸，X線胸片顯示新近肺浸潤病灶，且發生在病人入院48 h之后。⑤嗆咳次數：24 h內進食過程中發生的嗆咳次數總和。

1.2.3 質量控制 由研究人員全程參與幫助并指導家屬完成食物的制作及質地測試，研究人員需實時記錄研究對象的具體進食情況，包括是否按時進食以及進食的量、進食時間、疲勞度等，記錄資料保存成冊。

1.2.4 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件對所得數據進行統計分析。定量資料用均數±標準差（±s）表示，定性資料用次數、百分比表示。定量資料比較采用獨立樣本t檢驗，定性資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間SSA、NIHSS、SWQOL評分及嗆咳次數比較（見表2）

表2 兩組不同時間SSA、NIHSS、SWQOL評分及嗆咳次數比較（±s）

表2 兩組不同時間SSA、NIHSS、SWQOL評分及嗆咳次數比較（±s）

組別干預組對照組P組別干預組對照組P例數60 60 SSA（分）第1天21.98±6.55 20.85±5.22 0.29 SWQOL（分）第1天98.93±48.46 101.43±44.69 0.82第7天19.03±3.18 20.83±5.13 0.02第14天18.37±1.68 20.67±5.17 0.01 NIHSS（分）第1天3.98±4.48 3.70±4.07 0.71嗆咳次數（次）第1天7.17±3.13 6.97±3.14 0.72第7天1.83±3.23 3.57±4.04 0.01第14天1.27±2.69 3.42±4.01 0.01例數60 60第7天100.17±40.53 108.13±49.19 0.01第14天132.88±52.98 106.38±44.70 0.01第7天3.10±2.28 5.22±3.20 0.01第14天2.70±1.74 2.38±1.76 0.01

2.2 兩組不同時間卒中相關性肺炎發生率比較（見表3）

表3 兩組不同時間卒中相關性肺炎發生率比較 單位：%

3 討論

據報道，腦卒中后吞咽障礙發生率為64%～78%[13]，腦干部位腦卒中康復期吞咽障礙率為37%～45%，且我國每年腦卒中發病率和患病率呈持續上升趨勢。腦卒中后吞咽障礙造成了72%的住院卒中相關性肺炎，而卒中相關性肺炎是急性腦卒中后第1個月內死亡的第三大因素。腦卒中病人住院1周后營養不良的發生率上升[14]，而且隨著吞咽障礙的時間延長，營養問題會更加突出。急性腦卒中后吞咽障礙病人作為照護需求最大的群體之一，亟須相應的健康指導。但是由于吞咽障礙病人及家屬缺乏對吞咽障礙的認識，不清楚怎么進食、能進食哪些食物，我國也缺乏相應的吞咽障礙病人的飲食指南，所以，臨床上對吞咽功能障礙的病人更傾向于選擇腸內營養[15]，不僅不利于吞咽功能的恢復，而且會影響病人的舒適度。IDDSI飲食指導規范了吞咽障礙病人的飲食標準，告訴病人可進食的食物和進食方法，緩解了病人選擇食物和進食的壓力。

隨著吞咽功能篩查以及腦卒中后吞咽障礙康復方法的普及，改變食物質地、促進病人盡早安全進食成為當下臨床工作的重點，食物的質地和液體的黏稠度已成為吞咽障礙管理的基礎[16]。不同質地的食物可補償咀嚼疲勞，改善吞咽安全，液體的增稠可減慢其口腔和咽腔運送過程，避免食物進入呼吸道。由于世界各國食物名稱、改良等級和特征不同，因此，國際吞咽障礙食物標準行動委員會建立了全球范圍內規范化的專業術語和食物標準定義[8]，用以描述不同機構、不同文化和不同年齡吞咽障礙病人的食物質地和增稠飲品。干預組在IDDSI飲食指導基礎上，在不改變病人飲食喜好的前提下，改變食物質地和液體增稠，即在食物的黏度、硬度、附著性和凝集性方面進行調整，保證病人既能安全進食，也能保證營養供給。

V-VST是一種經過臨床驗證的評估吞咽功能安全性方法[17]，本研究在V-VST的基礎上結合了NIHSS評分，使處于急性期并且病情有快速發展可能的病人能得到及時處理。本研究發現，病人住院期間吞咽功能是不斷變化的，隨著住院時間的延長，嗆咳次數不斷下降，這也從側面證實了吞咽功能是可塑的[18]。針對一些吞咽障礙的病人給予IDDSI飲食指導，由于病人可以安全進食一些黏稠度較高的食物，并且可以小口量飲水，基本可以維持日常能量所需，雖然留置胃管可以減少誤吸的發生，但并不能杜絕誤吸，IDDSI飲食可以有效滿足病人的需要，又能改善吞咽功能，保障病人安全進食，促進病人的康復。

有研究顯示，腦卒中后吞咽障礙與臨床預后相關，腦卒中后吞咽障礙病人住院時間延長且出院后康復情況較差[19]。系統的吞咽功能管理（包括吞咽功能評估、康復、飲食指導）可以改善病人的預后。NIHSS評分作為病情變化的一個可靠、有效、敏感的神經功能指標，在臨床應用廣泛。本研究結果顯示，隨著住院時間延長，NIHSS評分逐漸降低。而安全、有效的進食為病人生活質量的改善及營養物質的攝取提供了保障，也促進了病人神經功能的恢復。《卒中相關性肺炎診治中國專家共識》中明確提出早期干預吞咽功能是預防卒中相關性肺炎的重要方式。IDDSI飲食指導是吞咽功能障礙病人飲食干預措施之一，通過改變食物質地改善病人進食難度，降低嗆咳次數，從而預防卒中相關性肺炎。

4 小結

本研究嘗試將IDDSI飲食指導應用于臨床，希望為我國急性腦卒中后吞咽障礙病人提供更多的飲食選擇，為食物質地的分級提供數據支持。但IDDSI飲食指導是否真正適合我國腦卒中后吞咽障礙病人還有待更多數據和研究結果進一步驗證。