老年非全身麻醉腹部手術病人術后認知功能障礙預測模型的構建與驗證

劉冬梅，吳顯川，蒲國士，肖 霞，劉俊俐，謝龍昇，張永娟

1.達州市中西醫結合醫院，四川 635000；2.西南醫科大學附屬醫院

術后認知障礙（post-operative cognitive dysfunction，POCD）是指麻醉手術后數周乃至數月出現的可逆性、波動性急性精神紊亂綜合征，病人主要表現為注意力、定向力、記憶力減退及語言能力、視覺空間能力障礙等，是術后常見并發癥之一，尤其在老年病人中發病率較高[1]。老年病人生理功能和認知功能普遍下降，多伴基礎疾病，對麻醉類藥物敏感[2]。有研究報道，65歲以上的老年非心臟手術病人POCD發生率為40%[3]；郭亮等[4]報道行直腸癌根治術治療的老年病人POCD發生率為31.5%；黃珩[5]報道老年硬膜下麻醉腹部手術病人POCD發生率可高達32.5%。老年非全身麻醉腹部手術的POCD風險需給予重視，POCD不但增加病人住院時間和費用，還能降低病人及其家庭生活質量，提高術后并發癥發生率和死亡率[6-7]。因此，尋找預測POCD的可靠手段對預防POCD至關重要。為實現POCD預測個體化、提升老年病人術后醫療質量，本研究探索老年非全身麻醉腹部手術病人發生POCD的相關因素，建立列線圖并驗證。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性納入2018年7月—2020年7月于達州市中西醫結合醫院行非全身麻醉腹部手術的243例老年病人的臨床資料。納入標準：患有消化道腫瘤、膽道炎癥、尿路結石、腹外疝等符合腹部非全身麻醉手術治療指證的病人，年齡＞60歲，符合POCD診斷標準[8]；無心、腎、肝等重要器官嚴重功能障礙；擇期手術，美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：有精神心理疾病史，長期使用鎮靜劑、酗酒者；顱腦外傷、腦卒中、顱腦手術病史；不能理解量表內容、文化程度過低、聽力或視覺障礙、不配合等原因無法完成認知功能調查者；術前昏迷或術后發生嚴重并發癥入住重癥監護室（ICU）者。本研究已獲得醫院倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 數據采集 所有病人術后生命體征均平穩，無嚴重手術并發癥發生，術中用藥無過敏。納入病人基本資料，包括既往史、手術類型、ICU滯留時間、ASA分級等。記錄病人術后7d有無POCD發生，若病人于術后7d內出院，則以電話或微信等通信工具隨訪或從門診了解病人認知功能變化情況。

1.2.2 POCD診斷標準 結合病人臨床表現，如術后出現記憶力下降、注意力不集中、焦慮、抽象思維減退等表現，則應警惕POCD發生。術前1d及術后1d、3d、7d應用蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評估病人認知功能，MoCA包括視空間與執行能力（5分）、命名（3分）、記憶（不計分）、注意力（5分）、語言（3分）、抽象（2分）、延遲記憶（6分）、定向力（6分），滿分30分，≥26分為正常，分數越高表示病人認知功能越好。計算病人術前MoCA量表中各項目得分的標準差，將術前1d與量表填寫當天的各項項目得分差值與標準差相比，若兩項及以上降分值≥1個標準差，則視為POCD發生。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS25.0軟件進行統計分析，定量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；定性資料采用例數及百分率表示，采用χ2檢驗或秩和檢驗；對POCD相關因素行單因素分析和Cox回歸分析。通過應用R（x64for Windows，3.6.1）構建列線圖預測模型，以一致性指數（C-index）量化模型的預測性能，并行Bootstrap內部驗證，制作校正曲線。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較 根據術后7d內有無POCD發生分為POCD組（81例）和對照組（162例）。因資料不全，POCD組排除2例，對照組排除3例，最終兩組分別納入79例、159例。POCD組中58例于術后第1天發生POCD，16例于術后第2天發生POCD，5例于術后第3天～第7天發生POCD，其中28例表現出譫妄；兩組手術時間、術后ICU滯留時間、高血壓例數、糖尿病例數、教育程度、ASA分級比較差異有統計學意義（P＜0.05），其余資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

（續表）

2.2 POCD相關因素的Cox回歸分析 研究結果顯示，教育程度、手術時間、術后ICU滯留時間、高血壓為POCD危險因素，ASA分級Ⅰ級和Ⅱ級為保護因素，見表2。

表2 POCD相關因素Cox回歸分析

2.3 建立列線圖模型與驗證 根據Cox多因素回歸分析結果，將病人發生POCD的相關因素納入列線圖，預測POCD相關因素的C-index為0.933[95%CI(0.888，0.941)]，校正曲線顯示列線圖模型預測POCD的相關性較好，見圖1、圖2。

圖1 預測老年腹部手術非全身麻醉病人發生POCD的列線圖模型

圖2 列線圖模型預測POCD內部驗證的校準曲線

3 討論

隨著外科技術發展和麻醉水平的進步，手術治療指證隨之放寬，越來越多的老年病人得到了外科治療的機會，但與此同時老年病人POCD的檢出率也逐年增高。國內外眾多學者對老年POCD發生率研究結果不一致，可能與納入標準、病情程度、麻醉方式有關[9]。在本研究中老年非全身麻醉腹部手術病人POCD發生率為33.19%（79/238），可見，即使在非全身麻醉的腹部手術中，POCD風險也不容忽視。當前POCD的形成機制尚不完全明確，有學者認為手術造成的應激、炎性介質、麻醉等因素聯合作用共同導致中樞神經遞質紊亂、神經功能減退，引發POCD[10]。而老年病人對手術、創傷、應激、麻醉的承受力均較弱，具有更高的POCD發生率。

POCD發生的相關因素眾多，本研究中POCD組手術時間、術后ICU滯留時間、高血壓例數、糖尿病例數均高于對照組（P＜0.05）；教育程度、手術時間、術后ICU滯留時間、高血壓均為POCD危險因素。手術時間和術后ICU滯留時間關系著病人生理狀態以及手術作為創傷的影響程度，二者的延長不利于老年病人機體和神經系統功能恢復，這可能是二者成為POCD危險因素的原因。高血壓病人腦血管彈性欠佳，麻醉后較常人更易發生腦組織缺氧[11]，作為其危險因素并促成POCD發生，這一結果與張玨顥等[12]報道結果相一致。也有學者證實老年病人教育程度與發生POCD相關。教育程度過低可導致對病情和手術的理解受限，心理狀態調整不良，發生POCD的風險增加[13-15]。亦有研究認為受教育程度低者敏感神經元老化較早，與教育程度高者相比，中樞神經系統對腦細胞功能降低的耐受度下降[16]，因此，POCD風險更高。為此，對于教育程度較低的病人，應做好術前健康教育和心理護理工作，運用直白、易懂的語言提升病人對所患疾病和手術的認知，增進與病人的交流，減輕焦慮，從而降低POCD發生風險。

而ASA分級反映麻醉醫師對手術風險的主觀性判斷，本研究僅納入了ASAⅠ～Ⅲ級和無嚴重器官功能障礙病人，觀察到兩組ASA分級不同病人POCD發生率差異有統計學意義（P＜0.05）；且ASA分級Ⅰ級和Ⅱ級為POCD的保護因素。老年病人器官功能慢性減退，再加上基礎疾病，使中樞系統對手術和麻醉的承受力都大幅下降。ASA分級越高的病人意味著身體機能和器官功能越差，在此基礎上手術造成的創傷、應激、炎癥反應都可能導致POCD發生。在臨床工作中，針對ASA分級較高的病人應預測POCD發生的風險，通過斟酌麻醉方式、控制手術時長、確保術中腦血氧飽和度以減輕腦細胞損傷等措施，以減少POCD發病率[17-18]。

另外，本研究結合POCD相關因素建立預后預測模型，該模型C-index為0.933[95%CI(0.888，0.941）]，進一步說明其對老年非全身麻醉腹部手術病人預測POCD具有較高應用價值。而當前尚未有公認的POCD預測量表或模型，本研究將前述相關因素整合，更加直觀、靈活、個體化地預測POCD風險，目的是為病人提供準確的預測手段，以期實現POCD的有效預防。但本研究因考慮到樣本量較小，且國內缺乏相似研究進行橫向比較，仍待相關研究進一步論證。