結合社會心理風險因素構建預測產后抑郁癥的Nomogram模型

胡建梅，熊春紅，林 穎，萬 蕾，易 維，楊榮莉

1.南昌大學第三附屬醫院，江西 330008；2.南昌大學第二附屬醫院

產后抑郁癥（postpartum depression，PPD）常見且具有破壞性，是當今世界許多孕產婦面臨的一個重要健康問題。產后抑郁癥病人經常表現出悲傷、失去興趣和快樂、難以集中注意力和記憶、內疚和無助感、食欲降低和睡眠障礙等，會對孕產婦健康、養育子女以及隨后兒童發展產生負面影響，甚至會增加企圖自殺風險[1]。對于嬰兒來說，產后抑郁癥母親可能會導致不安全的依戀、認知和情感發展受損，并帶來可能延續一生的長期不良后果[2]。因此，明確產后抑郁癥發生風險因素對于早期發現和預防產后抑郁癥及其不良后果具有重大臨床價值。早期有研究報告，產后抑郁癥風險因素包括意外懷孕、剖宮產、早產等[3]；此外，也有社會心理風險因素，包括經濟地位低、與丈夫或婆婆關系不和諧、心理健康疾病、社交障礙、產前抑郁癥病史、重大生活事件、缺乏社會支持等[4-5]；而其他社會心理風險因素，如自尊、妊娠壓力水平，與產后抑郁癥間發生關系尚未明確。此外，由于缺乏可靠和實用統計學手段，難以將產后抑郁癥發生風險進行整合。Nomogram模型被認為是可靠預測系統，通過建立簡單直觀的預測模型來量化臨床不良事件風險。目前,汪立[6]已經整合部分風險因素構建預測初產婦產后抑郁癥發生風險Nomogram模型。但該Nomogram模型并未將社會心理發生因素納入其中。為此，本研究結合社會心理發生因素并整合常規風險因素構建產后抑郁癥發生風險的預測系統。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年6月—2020年7月在我院待產的孕婦。納入標準：年齡＞20歲的已婚孕產婦；晚期妊娠并入院待產的孕婦；單胎妊娠；產后3個月內無外出計劃。排除標準：多胎妊娠孕婦；合并妊娠高血壓孕婦；圍生期發生死亡或死胎孕產婦；出現產后并發癥（出血、產后感染、乳腺炎、血栓栓塞疾病等）；合并梅毒或艾滋病；患其他嚴重慢性病，如腎衰竭、先天性心臟病等；認知或溝通障礙，無法填寫或理解問卷。本研究經我院倫理委員會通過且獲得批準，同時入組孕產婦或家屬簽署知情同意書。

1.2 數據收集 研究方案分為2個階段。第1階段為產前階段（即妊娠晚期）完成人口統計數據調查和相關問卷調查；第2階段開始于在產后6周，通過電話聯系入組孕產婦，完成抑郁癥狀問卷調查。

1.2.1 第1階段問卷調查

1.2.1.1 基本資料 包括年齡、教育程度、丈夫就業狀況、妊娠前月收入、家庭類型、婚姻類型、居住地、初產婦、喂養方式、新生兒體重、分娩方式。

1.2.1.2 產前風險調查問卷（Antenatal Risk Questionnaire，ANRQ） ANRQ最初由Austin等[7]開發，包含9個條目，其中條目2、條目4又分別分為4個、2個亞條目。問卷內容主要包括心理健康史，病史、性與感情問題，家庭與社會支持水平，與母親和伴侶關系等。總分0～67分，分數越高，孕產婦社會心理因素導致產后抑郁癥發生風險越大。ANRQ預測產后抑郁癥的臨界值為22.5分，Cronbach'sα系數為0.783[8]。

1.2.1.3 孕婦生活事件量表（Life Events Scale for Pregnant Women，LESPW）LESPW是對妊娠期間的生活事件進行調查，該量表共53個項目，生活事件分 為 主 觀（subjective events，SE）和 客 觀（objective events，OE）兩類事件。根據應激強度OE進一步劃分三分量表（OE1、OE2、OE3）。總分0～2 099分，得分越高，意味著妊娠期間發生的生活事件越多。總分臨界值為375分[9]，Cronbach'sα系數為0.750[10]。

1.2.1.4 羅森伯格自尊量表（Rosenberg Self-Esteem Scale，RSES） RSES共有10個項目，總分0～30分，分值越高，自尊程度越高。RSES臨界值為20分[11]，Cronbach'sα系數＞0.77[12]。

1.2.1.5 妊娠壓力量表（Pregnancy Pressure Scale，PPS） 該量表用于評定孕婦及其配偶的妊娠壓力水平[13]，包括父母角色適應壓力（15個項目）、母親或嬰兒安全或健康問題壓力（8個項目）、體型變化和行為活動壓力（8個項目）、其他壓力（3個項目）。量表采用0～3級計分，PPS臨界值為0分。＞0分反映較高壓力狀態，總量表Cronbach'sα系數為0.937[14]。

1.2.1.6 社會支持評定量表（Social Support Rating Scale，SSRS） SSRS共有10個項目[15]，量表包括客觀支持（4項）、主觀支持（3項）和對支持的利用度（3項）3個維度，總分0～66分，分數越高，社會支持水平越高，45～66分評定為高水平社會支持，23～44分評定為中水平社會支持，≤22分評定為低水平社會支持[16]，總量表Cronbach'sα系數為0.896[17]。

1.2.2 第2階段問卷調查 采用愛丁堡產后抑郁量表（Edinburgh Postnatal Depression Scale，EPDS）進行產后抑郁癥調查。EPDS由Cox等[18]開發，包含10個項目，總分0～30分，得分越高表示產后抑郁越嚴重。產后抑郁癥診斷分值≥12分，該臨界值在不同國家（包括中國）研究中得到驗證[19-21]。Cronbach'sα系數為0.79[23]。

1.3 統計學方法 數據采用SPSS 22.0和R語言軟件分析。定性資料用率（%）表示，采用χ2檢驗。定量資料以均數±標準差（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗。Nomogram模型繪制及內部驗證均采用R3.5.2相關軟件包分析，并計算一致性指數（C-index）。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕產婦臨床資料比較 最終納入423例妊娠晚期孕婦，其中76例（18.0%）診斷為產后抑郁癥。產后抑郁癥產婦年齡、妊娠前月收入、初產婦、喂養方式與無產后抑郁癥孕產婦比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床資料比較 單位：例（%）

（續表）

2.2 兩組孕產婦相關問卷調查結果比較（見表2）

表2 兩組孕產婦相關問卷調查結果比較

2.3 產后抑郁癥發生影響因素的Logistic回歸分析 將單因素分析有統計學意義的指標納入多因素Logistic回歸分析中，采用逐步回歸法，結果顯示，年齡（≤24歲或≥35歲）、初產婦、喂養方式（母乳瓶喂或母乳親喂+母乳瓶喂）、ANRQ（≥22.5分）、PPS（≥1分）、SSRS（低水平）是促進產后抑郁癥發生的因素（P＜0.05）；SSRS（高水平）是阻礙產后抑郁癥發生的因素（P＜0.05）。見表3。

表3 產后抑郁癥發生影響因素的Logistic回歸分析結果

2.4 構建產后抑郁癥發生的預測模型 將年齡、初產婦、喂養方式、ANRQ、PPS、SSRS作為構建預測產后抑郁癥發生風險的Nomogram模型因子，見圖1。內部驗證結果顯示,C-index為0.841,95%CI[0.771,0.898]。

圖1 產后抑郁癥發生的預測模型

3 討論

流行病學研究報告，世界范圍內產后抑郁癥發病率為10%～20%，在發展中國家較高[24]。本研究產后抑郁癥發病率為18.0%，略低于上海地區（23.2%）[25]及廣州地區（27.4%）[26]。隨著社會經濟發展、公眾對孕產婦心理健康意識提高，專家對圍生期心理健康常規篩查建議以及更多有效篩查工具使用，使得產后抑郁癥診斷率顯著增加。鑒于中國產后抑郁癥的高發病率，需提高醫療機構和公眾對這一問題的認識，以便實現早期發現和干預。而妊娠期為臨床醫生提供管理孕產婦心理健康的機會，特別是在分娩前后住院期間，以便能夠實施二級預防干預措施。本研究發現，年齡（≤24歲和≥35歲）、初產婦、喂養方式（母乳瓶喂和母乳親喂+母乳瓶喂）、ANRQ評分（≥22.5分）、PPS評分（＞0分）、SSRS評分（低等水平）是促進產后抑郁癥發生的因素，而SSRS（高等水平）是阻礙產后抑郁癥發生的因素。這一證據支持一項以多種風險因素為目標的綜合篩查計劃，并進行個體化干預。此外，為了便于更好實現綜合篩查計劃，本研究將這些風險因素進行整合，構建了預測產后抑郁癥發生風險的Nomogram模型。

本研究發現，年齡（≤24歲和≥35歲）是促進產后抑郁癥發生的因素。這結果似乎表明年齡在促進產后抑郁癥中呈現兩極化現象。既往研究證實，年齡越小（＜25歲），孕產婦發生產后抑郁癥風險越高[27]。年輕孕產婦更容易出現心理問題，比如經濟不穩定、教育水平低、婚姻狀況不穩定[28]。35歲及以上孕產婦通常被視為高危妊娠（分娩）病人[29]。而高齡孕產婦在懷孕、分娩和產后面臨的挑戰與年輕孕產婦不同。無論嬰兒是否健康，或在此期間是否得到他人支持，分娩后1個月內，產后疲勞和抑郁風險極高[30]。本研究證實，初產婦是促進產后抑郁癥發生的因素。可能與難以適應母親角色，包括產后壓力大、缺乏自信、缺乏育兒經驗、自我效能感低以及睡眠質量較差有關[31-32]。喂養方式（母乳瓶喂和母乳親喂+母乳瓶喂）與產后抑郁癥發生相關。推測母乳親喂可能是阻礙產后抑郁癥發生。母乳親喂降低孕產婦焦慮、壓力和消極情緒；此外，促進母嬰互動，包括身體接觸、凝視和母親回應[33-34]。另一種解釋是，喂養方式是產后抑郁癥不良結果。此前研究報告顯示產后抑郁癥母親停止母乳親喂的時間較早[35]。外部壓力和抑郁癥狀可能對哺乳和母親的母乳親喂自我效能感產生負面影響[36]。此外，聯合喂養方式（母乳瓶喂和母乳親喂）與夜間睡眠時間較短有關，這可能是由于在喂養過程中花費時間和負擔較大以及較高程度疲勞相關[37]。

本研究對目前幾個較為關注的社會心理風險因素進行分析，探討其與產后抑郁癥發生風險之間關系。最終證實，ANRQ（≥22.5分）、PPS（≥1分）、SSRS（低水平）是促進產后抑郁癥發生的因素，而SSRS（高水平）是阻礙產后抑郁癥發生的因素。ANRQ是一份結構化問卷，用于評估圍生期早期抑郁相關的社會心理風險因素。在最近幾項研究中證實ANRQ可以早期準確預測產后抑郁癥[7-8,38]。妊娠壓力作為孕產婦特有的一種壓力性事件，反映孕產婦對身體、人際關系、胎兒健康以及撫養胎兒等問題的擔憂。同樣，在既往研究中證實妊娠壓力是產后抑郁癥發生的危險因素[39]。低水平社會支持表明可能與她們的伴侶、家庭和朋友關系不佳，可能與孤獨感有關。另外，產后抑郁癥可能會對人際關系感知產生負面影響，而導致患有產后抑郁癥母親可能會夸大社會支持缺乏。此外，與產后抑郁癥發生相關因素最顯著的是情感支持而不是其他方面，尤其來自丈夫和婆婆而不是她們母親的支持[40]。正如本研究結果顯示，低水平社會支持是促進產后抑郁癥發生的因素，而高水平社會支持是阻礙產后抑郁癥發生因素。

雖然在圍生期對產后抑郁癥危險因素和社會心理危險因素篩查越來越普遍，但現有工具預測能力還有限。此外，這些危險因素在臨床中的使用還處于概念化狀態，從而阻礙向臨床實踐轉化。為此，本研究結合社會心理風險因素并整合孕產婦的基本特點構建預測產后抑郁癥發生的Nomogram模型，使得孕產婦發生產后抑郁癥風險可視化，以便在臨床進一步運用。內部驗證結果顯示C-index為0.841，高于汪立[6]所報道的C-index為0.815。表明本次構建的Nomogram模型臨床預測效果準確，可根據該模型預測結果指導臨床醫師在圍生期對孕產婦進行早期診斷及干預。

4 本研究存在的局限性

首先，本研究雖然是屬于大樣本縱向研究，但在驗證Nomogram模型預測能力時采用內部數據集驗證，因此未來還仍需擴大樣本量進行外部數據集驗證；其次，社會心理風險因素中采用的篩查工具存在多樣性，人群差異、研究方法差異以及使用截斷值差異，盡管篩查工具截斷值是根據量表本身定義或者基于我國研究所獲得的，但是這種局限性難以避免；最后，本研究時間點是晚期妊娠并入院待產產婦，更準確篩查時間點目前尚不得知。綜上所述，本研究結合社會心理風險因素并整合孕產婦的基本特點構建預測產后抑郁癥發生Nomogram模型，該模型可以有效地診斷產后抑郁癥并提供理論依據進行早期干預，降低產后抑郁癥發生風險。