青少年雙相障礙穩定期自傷預測模型的構建及驗證

呼亞麗，彭菊意，樊曉芬，史 越，張天敏

山西白求恩醫院，山西 030032

雙相障礙(bipolar disorder，BD)是指既有躁狂或輕躁狂發作，又有抑郁發作的一類心境障礙，常起病于兒童青少年時期[1]。雙相障礙即使在穩定期精神心理功能仍有部分受損[2]。國際自傷研究協會（International Society for the Study of Self-injury,ISSS）將自傷明確定義為：在沒有自殺意圖的情況下蓄意傷害自己的身體，并且不被社會所接受的行為[3]。青少年是自傷的高發人群，自傷行為在國內青少年中檢出率為14%～56%[4]。有研究顯示，青少年自傷病人在出院后經常多次發生自傷行為，青少年自傷是危險行為的“標志”，這些青少年在成年后更容易引發自殺[5-6]。因此，避免青少年采取自傷行為，尤其在疾病穩定期，是當前亟須解決的公共衛生問題。目前針對青少年雙相障礙自傷及其穩定期自傷的相關研究較少見。本研究通過構建并驗證青少年雙相障礙穩定期自傷預測的列線圖模型，旨在為精神科醫務工作者及青少年照顧者對青少年雙相障礙穩定期自傷提供便捷的評估工具，防患于未然，減少青少年雙相障礙穩定期自傷的發生。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2017年1月—2020年12月在太原市某三級甲等綜合醫院精神衛生科住院的青少年雙相障礙病人216例。納入標準：①由1名副主任及以上職稱的醫師，根據國際疾病分類（International Classification of Diseases,ICD）-10雙相障礙疾病診斷標準，確診為雙相障礙，目前為重度抑郁發作；②經治療好轉，疾病處于穩定期；③年齡為12～18歲；④知情同意，自愿參加。排除標準：①伴有強烈的自殺觀念及沖動風險；②目前或既往共患精神分裂癥、妄想性障礙、焦慮障礙、精神發育遲滯者及孤獨癥；③精神活性物質濫用者；④合并嚴重軀體疾病病人。本研究采取自愿原則，尊重并保護研究對象的隱私。

1.2 研究工具

1.2.1 青少年雙相障礙一般資料調查表 通過查閱文獻并咨詢臨床醫生，自行設計調查表，分為兩部分。人口學特征包括性別、年齡、文化程度、是否獨生及父母關系等；臨床特征包括首發年齡、既往發病次數、本次住院天數、自傷史、自傷想法、是否發生不愉快的事情、自傷家族史及是否堅持服藥等。

1.2.2 青少年自傷行為問卷 參考國外自傷評估問卷[7]以及本研究實際情況，界定自傷行為包括故意割傷自己、故意打自己、故意咬傷自己、故意撞頭、故意掐自己、故意抓傷自己、故意拽自己頭發、故意燙傷自己等8種自傷方式。本研究中將以上8個條目中只要有1項存在就判定為自傷，歸為自傷組；無自傷者歸為非自傷組。該問卷在本研究的Cronbach'sα系數為0.89。

1.3 資料收集方法 由精神衛生科病房3名主管護師通過查閱病歷及詢問病人收集資料，研究者告知3名護理人員收集資料時的注意事項。對出院病人每周電話隨訪1次，詢問其是否發生自傷，若發生自傷，需進一步詳細詢問，并做好記錄。隨訪至病人出院后31 d為止。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件和R軟件（R4.0.4）對數據進行統計分析。采用頻數、均數、標準差進行統計描述，采用t檢驗、χ2檢驗、單因素分析及Logistic回歸分析進行數據分析。將危險因素引入R軟件，應用RMS程序包，構建預測風險的列線圖模型并進行驗證。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 自傷組和非自傷組臨床資料比較 216例病人中，73例青少年雙相障礙穩定期發生自傷，發生率為33.8%，采取的自傷方式分別為故意割傷自己（62例）、故意抓傷自己（3例）、故意打自己（2例）、故意掐自己（2例）、故意燙傷自己（2例）、故意撞頭（1例）、故意咬傷自己（1例）。自傷組和非自傷組臨床資料比較見表1。

表1 兩組臨床資料比較

（續表）

2.2 青少年雙相障礙穩定期自傷危險因素Logistic回歸分析 以是否發生自傷為因變量（是=1，否=0），以單因素分析中有統計學意義的變量為自變量，采用Logistic回歸分析（α入=0.05，α出=0.10)建立風險預測模型，自變量賦值見表2。結果顯示，自傷史、不愉快的事情及自傷想法是青少年雙相障礙穩定期自傷的危險因素。見表3。

表2 分類資料自變量賦值情況

表3 青少年雙相障礙穩定期自傷危險因素Logistic回歸分析結果

2.3 構建青少年雙相障礙穩定期自傷列線圖模型 根據Logistic回歸分析結果，應用R軟件構建青少年雙相障礙穩定期自傷列線圖模型，見圖1。

圖1 預測青少年雙相障礙穩定期自傷列線圖模型

2.4 列線圖模型的驗證 采用受試者工作特征（ROC）曲線下面積(AUC)評估列線圖模型區分度，AUC為0.997，95%CI[0.094，1.000]，P＜0.001，提示該模型能很好地區分病人是否會發生自傷。通過繪制校準曲線和Hosmer-Lemeshow（H-L）檢驗評估列線圖模型準確度，校準曲線在理想曲線附近，H-L擬合優度檢驗顯示：χ2=1.751，P=0.882，表明該模型預測青少年雙相障礙穩定期自傷發生與實際發生風險一致性良好，預測模型具有較好的準確度。見圖2、圖3。

圖2 預測模型的ROC曲線

圖3 校準曲線圖

3 討論

3.1 青少年雙相障礙穩定期自傷發生率較高 本研究顯示，216例病人中73例發生自傷，發生率為33.8%。陳小龍等[8]對江西省3 600名中學生進行研究，結果顯示自傷檢出率為33.7%。與本研究自傷發生率基本一致。青少年雙相障礙自傷最常用的方式為“故意割傷自己”，與徐健昌等[9-10]研究結果一致。研究顯示，雙相障礙青少年較正常青少年有更多的自傷行為,包括試圖割傷、燙傷、有意咬傷、抓傷、撞傷等方式[11]。劉寶鵬[12]通過調查挪威5 151例多次自傷者，得出重復自傷的發生率為20.1%，因此自傷極易發生多次。雙相障礙病人穩定期遇到不愉快的事情會產生負性情緒和歪曲思維，采取消極的應對方式[13]。因此，青少年雙相障礙病人即使在穩定期也極易發生自傷。

3.2 自傷史、發生不愉快的事情和自傷想法是青少年雙相障礙穩定期自傷的危險因素 青少年介于兒童和成人之間，情緒調控能力較弱，不會通過合理的途徑發泄情緒。有學者認為自傷動機最主要的是發泄不良情緒[14]。實施自傷行為的個體通過自動消極強化過程，減少負性情緒，同時在實施自傷行為后，通過自動積極強化過程獲得愉悅感[15]。自傷是雙相障礙的疾病特征之一，通常青少年雙相障礙入院前有自傷史，是青少年雙相障礙穩定期預測自傷的高危因素。有研究表明，抑郁癥狀是青少年自傷行為獨立危險因素[16]，青少年自傷受到家庭、學校和社會環境的影響[17]，青少年雙相障礙抑郁病人在疾病穩定期遇到不愉快的事情之后，會出現抑郁情緒，比如父母的嚴厲懲罰、父母爭吵、批評、學習壓力、人際緊張、失戀等不良事件，也會引發自傷。自傷者從想實施到真正實施自傷的過程不會超過5 min[18]。因此，作為護理人員對雙相障礙疾病穩定期青少年也應加強溝通，了解其內心想法。作為青少年成長的監護人，要多與孩子溝通，在疾病穩定期了解青少年是否遇到不愉快的事情、是否有自傷想法。這對青少年雙相障礙穩定期自傷的預防及早期干預具有非常重要的意義。

3.3 列線圖模型具有較好的預測價值 列線圖是一種在多因素回歸分析基礎上同時將多個預測變量整合后再使用帶有刻度的線段繪制在同一平面上的圖形[19]。本研究對列線圖預測模型進行驗證，AUC為0.997，接近1，表明該模型區分度良好；在統計學上，AUC＜0.7，表示預測效能較低，AUC為0.7～0.9，表示預測效能中等；AUC＞0.9表示預測效能較高[20]。校準曲線在理想曲線附近，Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗顯示，χ2=1.751，P=0.882，表明該模型準確度良好。本研究建立的青少年雙相障礙穩定期自傷預測模型能夠直觀、可視化地預測青少年雙相障礙穩定期自傷的發生，為精神科醫護人員針對青少年雙相障礙照顧者的出院指導提供了可靠依據。

4 小結

本研究構建的預測模型具有良好的區分度與準確度，能有效預測青少年雙相障礙穩定期自傷的發生。本研究的局限性在于樣本量少，僅局限于1所三級甲等醫院，今后可擴大樣本量，開展全國性調查，進一步修正預測模型。本研究結果可為今后開展青少年雙相障礙穩定期延續護理提供依據。