神經(jīng)導(dǎo)航融合CT 三維血管成像在顱內(nèi)遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

胡 坤，周小平，張震宇，蔣秋華

（贛州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江西 贛州 341000）

顱內(nèi)遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤總數(shù)的1.50%～9.0%，與普通動(dòng)脈瘤位于willis 環(huán)周圍不同，遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤常位于側(cè)裂或縱裂池的深部，或埋藏于腦實(shí)質(zhì)深部，沒(méi)有固定的位置和解剖標(biāo)記，術(shù)中尋找動(dòng)脈瘤可能迷失方向甚至找不到動(dòng)脈瘤體，導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂大出血、手術(shù)失敗等嚴(yán)重后果[1,2]。如何精確判斷動(dòng)脈瘤的位置、早期尋找載瘤動(dòng)脈的近心端成為手術(shù)成敗的關(guān)鍵。隨著神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，目前神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)由采用單純的解剖學(xué)影像向應(yīng)用多種影像融合技術(shù)的方向發(fā)展，通過(guò)神經(jīng)導(dǎo)航與CT三維血管成像的影像信息進(jìn)行融合，進(jìn)行術(shù)中實(shí)時(shí)導(dǎo)航，術(shù)者可以通過(guò)導(dǎo)航設(shè)計(jì)最優(yōu)的手術(shù)路徑、手術(shù)切口及骨瓣范圍，準(zhǔn)確定位動(dòng)脈瘤位置，提高手術(shù)的成功率及安全性，減少手術(shù)并發(fā)癥，使得顱內(nèi)遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)化操作成為可能[3-5]。本研究選擇我院收治的78例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者展開(kāi)研究，重點(diǎn)探討神經(jīng)導(dǎo)航融合CT 三維血管成像在顱內(nèi)遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤手術(shù)中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011 年9 月-2020 年9月贛州市人民醫(yī)院收治的78例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，根據(jù)治療方式將患者分為對(duì)照組（38例）和觀察組（40例）。對(duì)照組中男22例，女16例；年齡35～64歲，平均年齡（45.73±5.46）歲；入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)0例、Ⅱ級(jí)18例、Ⅲ級(jí)16、Ⅳ級(jí)4例；病變位置：左側(cè)17例，右側(cè)21例；瘤體直徑＜3 mm 13例，直徑3～10 mm 8例，直徑＞10 mm 17例。觀察組中男23例，女17例；年齡35～64歲，平均年齡（45.23±5.76）歲；入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)0例，Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)15，Ⅳ級(jí)5例；病變位置：左側(cè)16例，右側(cè)24例；瘤體直徑＜3 mm 12例，直徑3～10 mm 13例，直徑＞10 mm 15例。兩組性別、年齡、Hunt-Hess分級(jí)、病變位置及瘤體直徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《2013 年歐洲卒中組織關(guān)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及蛛網(wǎng)膜下腔出血的管理指南（第二部分）》[6]中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②CTA/DSA 腦血管檢查提示顱內(nèi)遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤；③均接受行開(kāi)顱手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴發(fā)顱內(nèi)其他疾病或嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病；②因動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)再次手術(shù)；③合并其他心、肝、腎等嚴(yán)重病變。

1.3 方法 對(duì)照組采用單純夾閉治療：手術(shù)醫(yī)師憑借術(shù)前閱片及經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)。觀察組采用融合CT 三維血管成像：神經(jīng)導(dǎo)航組將入院時(shí)CT 薄層及CT 三維血管成像原始圖像傳輸至StealthStation 圖像工作站，影像融合采用StealthMerge 軟件模塊（操作軟件Mach4.1，Medtronic Sofamor Danek Co.，美國(guó)）。采用自動(dòng)融合模式，重建顱骨、腦皮層、動(dòng)脈瘤以及載瘤動(dòng)脈及分支動(dòng)脈等結(jié)構(gòu)的三維圖像，設(shè)計(jì)手術(shù)方案。手術(shù)當(dāng)天，根據(jù)病灶部位安置手術(shù)體位，Mayfield 2000 頭架（Medtronic Co.，美國(guó)）固定，安裝參考架，應(yīng)用患者面部輪廓進(jìn)行注冊(cè)，根據(jù)神經(jīng)導(dǎo)航顯示的動(dòng)脈瘤的位置設(shè)計(jì)切口、骨瓣范圍及最優(yōu)的手術(shù)路徑，術(shù)中在導(dǎo)航的指引定位動(dòng)脈瘤位置和載瘤動(dòng)脈及其重要分支等結(jié)構(gòu)，夾閉動(dòng)脈瘤瘤瘤頸或切除動(dòng)脈瘤，術(shù)中熒光造影見(jiàn)動(dòng)脈瘤無(wú)顯影或殘留。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 定位和入路設(shè)計(jì)準(zhǔn)確性 ①定位準(zhǔn)確性：按照骨窗距離相鄰病變邊緣長(zhǎng)度分析手術(shù)切口定位準(zhǔn)確性，定位準(zhǔn)確為長(zhǎng)度＜1 cm，偏差為長(zhǎng)度＞1 cm；②入路設(shè)計(jì)準(zhǔn)確性：按照術(shù)中實(shí)際手術(shù)入路與術(shù)前模擬入路一致程度評(píng)估。

1.4.2 神經(jīng)功能術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月由專科醫(yī)師采用卡氏評(píng)分（KPS）進(jìn)行評(píng)估[7]，總分100分，80分以上表示生活可自理，50～70分表示生活半自理，50分以下表示生活需要借助外界力量。

1.4.3 手術(shù)指標(biāo)及并發(fā)癥 手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)及治療費(fèi)用；并發(fā)癥包括顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染等。

1.4.4 生存質(zhì)量術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月由專科醫(yī)師采用格拉斯哥預(yù)后（GOS）評(píng)分進(jìn)行評(píng)估[8]，包括死亡（1分）、植物狀態(tài)（2分）、嚴(yán)重殘疾（3分）、中等殘疾（4分）及恢復(fù)良好（5分），GOS 評(píng)分＞4分表示患者恢復(fù)良好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)資料采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)分布及方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組定位和入路設(shè)計(jì)準(zhǔn)確性比較 觀察組定位準(zhǔn)確率和入路設(shè)計(jì)準(zhǔn)確率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組定位與入路設(shè)計(jì)準(zhǔn)確性比較[n（%）]

2.2 兩組神經(jīng)功能比較術(shù)后3 個(gè)月，兩組KPS 評(píng)分均高于術(shù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組神經(jīng)功能比較（±s，分）

表2 兩組神經(jīng)功能比較（±s，分）

2.3 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間和住院天數(shù)短于對(duì)照組，治療總費(fèi)用少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

2.4 兩組并發(fā)癥比較 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.5 兩組GOS 評(píng)分比較術(shù)后3 個(gè)月，兩組GOS 評(píng)分均高于術(shù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組GOS 評(píng)分比較（±s，分）

表5 兩組GOS 評(píng)分比較（±s，分）

3 討論

目前常規(guī)神經(jīng)導(dǎo)航依靠MRI 進(jìn)行定位，主要應(yīng)用于腦腫瘤，但MRI 影像上無(wú)法顯示動(dòng)脈瘤具體解剖位置，尤其是瘤體小于3 mm 的動(dòng)脈瘤[9-11]。因此，對(duì)于顱內(nèi)遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行手術(shù)應(yīng)做到精準(zhǔn)定位動(dòng)脈瘤體，顯露載瘤血管，最小程度損傷神經(jīng)功能，保證術(shù)后最佳恢復(fù)[12-14]。本研究為實(shí)現(xiàn)上述理念，探討神經(jīng)導(dǎo)航融合CT 三維血管成像在顱內(nèi)遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤手術(shù)中應(yīng)用，為優(yōu)化神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)在腦動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)中腦功能保護(hù)的應(yīng)用。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組定位準(zhǔn)確率和入路設(shè)計(jì)準(zhǔn)確率高于對(duì)照組，提示神經(jīng)導(dǎo)航融合CT 三維血管成像在顱內(nèi)遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤手術(shù)中定位準(zhǔn)確率和入路設(shè)計(jì)準(zhǔn)確率較高。分析認(rèn)為，神經(jīng)導(dǎo)航作為人工智能化輔助系統(tǒng)，能夠輔助神經(jīng)外科手術(shù)精準(zhǔn)定位，簡(jiǎn)化術(shù)中精細(xì)測(cè)量，縮短手術(shù)時(shí)間，在保證動(dòng)脈瘤夾閉的同時(shí)減少神經(jīng)損傷，再與CT 三維血管成像進(jìn)行融合，可以清楚顯示動(dòng)脈瘤的位置形態(tài)和載瘤動(dòng)脈在腦內(nèi)的解剖位置，幫助術(shù)者尋找動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈，以便臨時(shí)阻斷。本研究顯示，術(shù)后3 個(gè)月，觀察組KPS 評(píng)分高于對(duì)照組，說(shuō)明神經(jīng)導(dǎo)航融合CT 三維血管成像在顱內(nèi)遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤手術(shù)中可改善術(shù)后神經(jīng)功能損傷。神經(jīng)導(dǎo)航反復(fù)輸入面部解剖標(biāo)識(shí)點(diǎn)避免人為操作產(chǎn)生的誤差，其準(zhǔn)確性可以得到保證，同時(shí)與CT 三維血管成像融合可直觀定位腫瘤與皮層、傳導(dǎo)束及血管之間的空間關(guān)系，將影像資料與術(shù)野位置動(dòng)態(tài)結(jié)合幫助醫(yī)師術(shù)前擬定手術(shù)計(jì)劃，術(shù)中還能實(shí)時(shí)持續(xù)定位，便于最大程度保護(hù)神經(jīng)功能。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間和住院天數(shù)短于對(duì)照組，治療費(fèi)用少于對(duì)照組，提示神經(jīng)導(dǎo)航融合CT三維血管成像在顱內(nèi)遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤手術(shù)中可縮短手術(shù)時(shí)間和住院天數(shù)，節(jié)省治療總費(fèi)用。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且術(shù)后3 個(gè)月，觀察組GOS 評(píng)分高于對(duì)照組，說(shuō)明神經(jīng)導(dǎo)航融合CT 三維血管成像可減少顱內(nèi)遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤患者并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量。

本研究不足之處在于開(kāi)顱過(guò)程中腦脊液釋放，可能導(dǎo)致一定的漂移，影響手術(shù)的精確性，術(shù)中超聲或術(shù)中CT/MRI 校準(zhǔn)有利于解決此類問(wèn)題。另外，本研究屬于單中心研究，且顱內(nèi)遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤樣本量較小，后續(xù)會(huì)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心研究，以期為優(yōu)化顱內(nèi)遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤的手術(shù)方案提供可靠資料。

綜上所述，神經(jīng)導(dǎo)航融合CT 三維血管成像在顱內(nèi)遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤手術(shù)中定位和入路設(shè)計(jì)準(zhǔn)確性較高，能夠促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善生存質(zhì)量，縮短手術(shù)時(shí)間和住院天數(shù)，且費(fèi)用經(jīng)濟(jì)，不良反應(yīng)小。