俯臥位經鼻持續氣道正壓通氣在早產兒呼吸窘迫中的應用效果

項拉麗，潘麗慧，許玲雪

（玉環市人民醫院NICU，浙江 玉環 317600）

早產兒（premature infant）是指胎齡小于37 周的新生兒，由于胎齡不足，生長發育相對不成熟，容易合并嚴重并發癥導致死亡率較高，其中新生兒呼吸窘迫綜合征就是最為常見的嚴重并發癥之一[1，2]。近年來，隨著早產兒救護技術的不斷提高，早產兒特別是較小胎齡早產兒存活率明顯升高。經鼻持續氣道正壓通氣（nasal continuous positive airway pressure，NCPAP）廣泛用于新生兒呼吸窘迫綜合征的治療，并取得良好效果，但也存在容易引起胃潴留、腹脹、鼻黏膜糜爛等不足，有待進一步改進[3，4]。有報道顯示[5]，俯臥位對改善新生兒氧合、胃腸道功能等方面均具有一定益處。基于此，本研究主要探討俯臥位NCPAP 在早產兒呼吸窘迫綜合征的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015 年1 月-2017 年12 月玉環市人民醫院收住的新生兒呼吸窘迫綜合征的早產兒64例作為研究對象。納入標準：符合新生兒呼吸窘迫綜合征的診斷標準[6]，胎齡30～32 周，均需要NCPAP 支持呼吸者；排除標準：存在呼吸道、消化道畸形、嚴重先天性心臟病、遺傳代謝性疾病及需限制體位的外科疾病者。按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，各32例。對照組男18例，女14例；胎齡30～32 周，平均胎齡（31.13±1.22）周；出生體重1120～2285 g，平均出生體重（1356.62±239.44）g；出生時間0.25～2.50 h，平均出生時間（0.72±2.22）h；使用肺表面活性物質（PS）治療者8例。觀察組男19例，女13例；胎齡30～32 周，平均胎齡（30.83±1.51）周；出生體重1090～2065 g，平均出生體重（1387.42±246.72）g；出生時間0.20～2.25 h，平均出生時間（0.60±2.32）h；使用PS 治療者9例。兩組性別、胎齡、出生體質量、出生時間、使用PS 治療占比比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經過我院倫理委員會批準同意，患兒家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患兒均置暖箱中維持體溫恒定，予NCPAP（美國康爾福盛公司生產，SiPAP 加強型）支持呼吸，采取相同的綜合治療措施，對照組中8例患兒和觀察組中9例患兒因病情需要給予豬肺磷脂注射液（固爾蘇，意大利凱西制藥公司）治療，200 mg/kg，氣管內給藥。

1.2.1 對照組 采用仰臥位NCPAP：床頭抬高至傾斜15°，頭置于中線位置，轉向一側（左右側交替），頭頸肩部墊小軟枕，使頸部自然伸直，保持呼吸道通暢。雙手置于軀體兩側，緊貼身體，根據患兒體型大小用軟布卷圍成鳥巢環繞患兒，持續2 h 后轉為側臥位，反復進行。

1.2.2 觀察組 采用俯臥位NCPAP：于每次喂奶30 min后采取俯臥位，床頭抬高至傾斜15°，頭偏向一側（左右側交替），防止頸部過度仰伸或屈曲，保持呼吸道通暢。雙手置于嘴旁以達到撫慰的作用，根據患兒體型大小用軟布卷圍成鳥巢環繞患兒，持續2 h 后可轉為仰臥位或側臥位1～2 h，反復進行，變換體位過程中，始終保持頭部、頸椎及胸椎在同一水平上，注意防止鼻塞脫落，每天維持俯臥位時間12～16 h。

1.3 觀察指標 ①比較兩組血氣指標[動脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）以及氧合指數（OI）]和呼吸頻率（RR）；②比較兩組NCPAP 時間、住院時間及恢復出生體質量時間；③比較兩組嘔吐、腹脹（腹圍增加超過1.5 cm/d）、胃潴留（胃殘余量大于前次喂養量的30%且超過2 次/d[7]）的發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后血氣指標、呼吸頻率比較 觀察組治療開始時PaO2、PaCO2與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組治療后1、6、24 及48 h PaO2高于對照組，PaCO2低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組治療開始時和治療后1 h OI、RR與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組治療后6、24 及48 h OI 高于對照組，RR 低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后血氣指標、呼吸頻率比較（±s）

表1 兩組治療前后血氣指標、呼吸頻率比較（±s）

2.2 兩組NCPAP 時間、住院時間及恢復出生體質量時間比較 觀察組NCPAP 時間、住院時間及恢復出生體質量時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組NCPAP 時間、住院時間及恢復出生體質量時間比較（±s，d）

表2 兩組NCPAP 時間、住院時間及恢復出生體質量時間比較（±s，d）

2.3 兩組嘔吐、腹脹、胃潴留發生率比較 觀察組嘔吐、腹脹、胃潴留發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組嘔吐、腹脹、胃潴留發生率比較[n（%）]

3 討論

新生兒呼吸窘迫綜合征是新生兒時期常見的急危重癥，是導致新生兒死亡的主要原因之一，多見于早產兒[8]。以往多以PS 聯合機械通氣治療為主，但早產兒體質相對虛弱，免疫力低下，長時間機械通氣治療容易引起呼吸機相關性肺炎等一系列并發癥，從而影響患兒預后。近年來多主張PS 聯合NCPAP治療，并取得較好療效，但使用壓力較大或使用時間過長也可導致氣漏、鼻黏膜損傷、腹脹及二氧化碳潴留等并發癥。此外早產兒胎齡小、體質量低、胃腸道平滑肌發育相對不成熟、胃腸激素水平偏低，容易發生喂養不耐受，表現為嘔吐、腹脹、胃潴留等癥狀[9]，需要較長時間靜脈營養支持，從而增加住院時間。隨著護理工作的進展，實施有效護理干預不僅能夠改善患兒病情，還可以減少相關并發癥的發生。

本研究結果顯示，觀察組治療開始時PaO2、PaCO2與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組治療后1、6、24 及48 h PaO2高于對照組，PaCO2低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組治療開始時和治療后1 h OI、RR與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組治療后6、24 及48 h OI 高于對照組，RR 低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示俯臥位可改善通氣及氧合，這與既往研究結果有相似也有不同之處[10-12]，這可能是由于仰臥位時腹內容物的流靜力學壓力限制了膈肌后部運動，使肺臟擴張不充分，從而阻礙肺容量增加，使有效肺活量受到影響，呼吸效率下降；俯臥位時，消除了腹內容物流靜力學壓力影響，膈肌后部運動不受限制，使肺臟擴張更完全，并減少了胸腺、心臟對肺的壓迫，在相同跨肺壓下，使得潮氣量明顯大于仰臥位；同時，俯臥位時由于氣道無效腔量變化不明顯，因而無效腔量/潮氣量比值較仰臥位小，使得肺泡有效通氣量較仰臥位增加，從而改善通氣/血流比，進而改善氧合[13]。

此外，本研究中觀察組NCPAP 時間、住院時間及恢復出生體質量時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組嘔吐、腹脹、胃潴留發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），可見俯臥位對改善早產兒喂養不耐受、促進病情恢復方面明顯優于仰臥位，這一方面可能是俯臥位改善患兒氧合，從而減輕胃腸道缺氧缺血程度，使得胃腸道功能改善有關；另一方面可能是由于俯臥位可使患兒腹壓增大，從而刺激腸蠕動，有利于胎糞和積氣的排出[14]。研究表明[15]，頭部抬高至15°，采取傾斜式俯臥位，可使本來水平的胃由于重力的作用而下垂，有利于胃內容物加快進入十二指腸，進而減少胃食管反流的發生率，同時也有利于吸入胃內的空氣排出，降低嘔吐的發生率。由此可見，傾斜式俯臥位既有利于改善早產兒肺功能，又有利于改善早產兒消化功能。

綜上所述，俯臥位能夠更好地發揮NCPAP 效果，改善氧合，減少早產兒喂養不耐受的發生，促進病情恢復，縮短住院時間。