定額結算下淮安市住院分娩費用變化及費用結構實證分析

史文欣，周杰華，殷 璐

(1.淮安市第二人民醫院，江蘇 淮安 223002；2.泰州市人民醫院，江蘇 泰州 225300)

生育保險是我國基于面臨人口轉變、經濟體制轉變、社會支持網絡變遷的背景下，旨在保障婦女權益和地位、提高人口素質、體現女性社會價值、減少生育風險的有效制度[1]。生育保險是生育保障的最主要體現形式之一[2]。隨著國家生育政策的逐步放開，高齡、高危孕產婦以及有嚴重合并癥或并發癥的孕產婦明顯增多[3，4]，且隨著社會經濟發展、醫療水平提升以及物價通貨膨脹等原因，我國生育醫療費用亦呈逐年上漲趨勢，特別是孕產婦住院分娩費用的快速增長更成為社會普遍關注的焦點之一[5]，如何進一步優化住院分娩費用構成、合理控制費用的增長是當下亟待解決的現實問題[6]。本文以淮安市為例，分析該市2016-2020年淮安市生育保險女職工孕產婦住院分娩基本情況、費用變化及經濟負擔情況，探索住院分娩費用構成中的各項目費用變動情況及對總費用變動的影響，為控制住院分娩費用的過快增長和生育保險支付方式改革提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于淮安市醫保報表，提取2016-2020年女職工生育保險患者住院分娩費用、住院天數、醫保統籌支付等數據。

1.2 研究方法

對生育保險女職工住院分娩方式、費用總額、費用構成及其變化趨勢、自付情況等采用描述性方法進行分析，比較不同分娩方式及不同年份的住院分娩費用和生育保險運行情況。

2 結果

2.1 住院分娩人數及分娩方式構成情況分析

2016-2020年，該市共收治了34,822例參加生育保險的女職工分娩孕產婦。5年間總體剖宮產率為48.21%，剖宮產率從2016年的40.29%逐年上升到2019年的53.93%，2020年剖宮產率降為51.82%。順產平均住院天數為4.65天，剖宮產平均住院天數為6.30天，見表1。

表1 2016-2020年淮安市女職工住院分娩數量及分娩方式構成

2.2 住院分娩費用及其構成

2.2.1 住院分娩費用總額

2016-2020年，該市住院分娩費用平均為5808.29元；剖宮產組平均住院費用、日均費用均明顯高于順產組，見表2。

表2 孕產婦住院分娩住院費用情況

2.2.2 住院分娩費用構成情況

2016-2020年，人均住院總費用中所占比重始終排在前4位的是西藥費、治療費、手術麻醉費和化驗費。5年間，西藥費占比下降了3.69%，化驗費下降了2.19%；手術麻醉費占比上升了3.89%，檢查費增長了2.93%，見表3。

表3 不同年份住院分娩費用的構成情況

2.3 生育保險緩解患者住院負擔情況

2016-2020年，住院分娩患者平均自付金額為1778.37元，自付比例平均為30.83%，其中自付比例≤30%的孕產婦占51.61%；剖宮產自付金額(2197.04元)大于順產(1388.66元)，但剖宮產自付比例(28.06%)小于順產(33.41%)，見表4。

表4 2016-2020年淮安市孕產婦不同住院分娩方式自付情況

3 討論

3.1 該市剖宮產占比偏高

剖宮產率的居高不下已成為目前普遍關注的公共衛生問題之一。2016-2020年，該市的平均剖宮產率為48.21%，且自2018年以來，剖宮產率均超過了50%，遠超過世界衛生組織建議的10%～15%的剖宮產率[7]。此外，從平均住院日來看，剖宮產平均住院日明顯大于順產組，這將給孕產婦及醫院均帶來額外負擔。由此可見，應進一步加強醫療質量監管，降低剖宮產率。

3.2 住院分娩費用呈上升趨勢，生育保險可降低經濟負擔

從不同分娩方式的費用來看，各年度剖宮產的住院分娩費用均高于順產，降低剖宮產率是有效降低住院分娩費用的重要措施之一。從不同年份的住院費用來看，2016-2019年住院分娩費用震蕩上升，2019年較2016年增長了958.89元。在此背景下，2020年該市生育保險住院分娩定額結算標準由4100元提高到4300元，符合實際發展情況，有利于降低患者和醫院負擔。從孕產婦角度來看，近些年來，住院分娩孕產婦自付金額未發生明顯的增長，且孕產婦自付比例在30%上下波動，基本達到了國家制訂的住院政策范圍內住院費用保險支付比例達到70%要求。生育保險在降低住院分娩費用負擔方面發揮了重要作用。

3.3 住院分娩費用結構發生了改變，在費用監管上需進一步作出調整

從住院費用構成分析結果來看，不同年度住院分娩費用構成有所不同，西藥費、治療費、手術麻醉費和化驗費4項構成了費用的主體。住院分娩費用中的西藥費、化驗費占比發生明顯下降，在一定程度上反應出住院分娩費用結構得到一定的優化。同時，也要警惕手術麻醉費和檢查費占比的增長，這與剖宮產率上升有關。總體來看，手術麻醉費、西藥費和檢查費是引起住院分娩費用變動的主要項目。因此，醫療機構及基金監管部門在對孕產婦住院監管時應重點關注手術麻醉費、西藥費和檢查費等主要項目，制訂合理的監測預警指標體系。

4 建議

4.1 進一步規范診療行為，降低剖宮產率和醫療成本支出

降低剖宮產率，能夠有效降低住院分娩費用和醫療支出成本，同時可以增加醫院生育保險經費的結余，實現醫患雙方的共贏。應進一步做好產婦的健康宣教工作，增加產婦自然分娩的信心，規范和推廣無痛分娩技術，提高順產的比例。同時，對助產士定期進行考核和培訓，提高助產水平，減少分娩時及分娩后的并發癥，縮短住院天數。建立臨床路徑管理，保障醫療質量，嚴格執行臨床路徑管理，減少醫療費用不必要的開支。

4.2 構建基金運行效果評價指標體系，完善基金使用考核和激勵監管機制

以提升質量為出發點，從公平、效率、質量和滿意度等方面，構建生育保險運行效果評價指標體系，對基于生育保險下的診療行為進行綜合評價[8]。同時，制訂和完善生育保險費用使用管理辦法，規范基金使用情況，提升診療質量，降低患者費用負擔。建立獎懲分明的績效考核制度，可探索將基金結余部分獎勵醫療機構作為績效工資部分，從而提升醫護人員的費用管理意識。定期審核病歷，重點抽查費用較高的病歷，系統監管藥品和耗材的使用情況，建立違規通報機制，加強醫護人員醫療行為的自我管理。嚴格控制醫保用藥，杜絕超限定支付范圍用藥。嚴格執行物價收費標準，做到收費有依據。

4.3 建立住院分娩費用及生育保險運行數據監測預警機制，開展動態監管和支付標準調整

定期對生育保險住院分娩患者的費用、結構及基金運行情況進行監測分析，動態掌握相關費用變動情況，分析變化原因和影響因素，及時采取相應措施，規范診療行為，降低醫療成本[9]；建立住院分娩費用總額與結構預警機制，及時針對出現閾值范圍的患者費用和結構異常進行預警核查，確保診療規范、費用合理。同時，根據住院分娩醫療費用增長實情，對定額結算標準進行測算和適度調整。此外，基于臨床多發妊娠并發癥在診療成本上遠高于一般住院分娩的現實，考慮將部分并發癥納入生育低頻并發癥的補償范圍，增加該類疾病的報銷額度，降低醫療機構負擔。

4.4 開展住院分娩DRG收費改革前期探索和準備，適時展開試點改革

目前國家正在深入推進DRG試點工作，且已有大量研究和實踐探索表明，通過DRG收費改革可以有效規范診療行為、控制醫療成本的過快上漲。筆者通過對淮安市醫保、衛健以及醫療機構訪談了解到，淮安市在住院病案首頁規范化、臨床路徑推廣以及信息系統具有較好的基礎，且相關醫療機構也表示出開展DRG試點的積極熱情。因此，要參考借鑒國家有關DRG指南規范以及試點地區的經驗，做好探索改革的前期準備工作，提升病案首頁質量和信息化水平，做好住院分娩分組的理論研究和技術儲備，基于DRG管理思路持續分析住院分娩費用情況，并引入DRG病例組合指數指標構建住院分娩績效評價體系，提升改革動力，時機成熟時開展相關試點工作，實現生育保險基金更科學、有效利用的目標。