動作示范參與體育游戲融入孤獨癥兒童康復治療的影響研究①

王亞男，聶 穎，劉 洋

(佳木斯大學附屬第三醫院，黑龍江 佳木斯 154003)

孤獨癥是一類以社交交流和社交互動缺陷，以及受限的、重復的行為模式、興趣或活動為主要特征的神經發育障礙性疾病。美國疾病控制與預防中心于2020年4月發布了美國8歲兒童孤獨癥的患病率為1/54，患病率上升了約10%。2016年3月9日，《中國自閉癥教育康復行業發展狀況報告》顯示，中國0～14歲孤獨癥兒童達200萬[1]。大部分孤獨癥兒童如不經科學有效康復干預不能融入社會，嚴重影響兒童身心健康及生活質量，給家庭和社會帶來了極其沉重的負擔。因此在臨床上探索更多的康復干預模式將會給患兒帶來更多的益處，使患兒能盡早的融入社會，減輕家庭和社會的負擔。

體育促進兒童健康成長、錘煉意志、健全人格，是一門具有邏輯性、系統性和藝術性的學科，是“形式化的游戲”。游戲是孩子的玩鬧，是體育的前奏，體育游戲課根據幼兒的心理特點，運用詼諧的語言表達方式，生動活潑的教學方式，創造性開展基本體操、基本動作的過程，使幼兒在愉悅的環境中想學想練、樂學樂練，最終達到開發智力、發展個性的效果。

動作示范是體育游戲中最常用的一種直觀教學法，在體育游戲的過程中增加動作示范，可以使兒童在頭腦中建立起所要學習動作的表象，以了解所學動作結構、要領和方法，正確的動作示范，不僅可以使兒童獲得必要的直接感受，提高掌握動作要領的效率，而且還可以提高兒童學習興趣，激發兒童學習的自覺性，有利于形成正確的動力定型。在臨床訓練中，兒童對于難度較大的活動會產生畏難情緒，很大程度上影響了康復治療。

本研究旨在探索動作示范參與體育游戲融入孤獨癥兒童康復治療，使學齡前期自閉癥兒童接受動作示范的治療模式。探討動作示范教學對孤獨癥兒童康復的影響，為孤獨癥兒童的康復提供更多的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019-09～2020-06在佳木斯大學附屬第三醫院進行康復治療的自閉癥兒童60例，隨機分為對照組和干預組，每組30例。對照組男12例，女18例，平均年齡(4.12±1.61)歲；干預組男14例，女16例，平均年齡(4.63±1.53)歲。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.1.1 納入標準

1)符合孤獨癥的診斷標準；2)不合并癲癇、嚴重智力低下；3)年齡3～7歲的孤獨癥自閉癥兒童；4)自閉癥評定量表程度為中度或輕度的孤獨癥兒童；5)粗大運動功能分級系統(GMFCS)：評定等級為Ⅱ～Ⅲ級的患兒。

1.1.2 排除標準

1)自閉癥評定量表程度為重度的孤獨癥兒童;2)預期治療時間不足3個月的孤獨癥兒童。

1.1.3 剔除標準

1)依從性差，不能堅持治療的自閉癥兒童；2)發生嚴重不良事件或出現嚴重并發癥者；3)入選后不能按治療方案進行者。

1.2 方法

對照組進行常規的康復干預模式，干預組在常規的康復治療模式上加入動作示范參與的體育游戲。兩組孤獨癥兒童分別于入院時進行自閉癥兒童心理教育評核法(PEP-3)和粗大運動功能測試量表(GMFM)的D區、E區進行評價，于康復干預后的3個月再進行PEP-3和GMFM的D區、E區的評價，最后進行統計學分析。

1.2.1 對照組康復治療方法

個別治療:一位治療師和一位孤獨癥兒童進行康復治療的模式，治療師根據孤獨癥兒童的評價結果進行認知、理解、社交等方面的干預，干預時間為每天30min，每周5d。小組治療：一位治療師獨立面對3～4位孤獨癥兒童的康復治療模式，治療師將孤獨癥兒童依據發育程度進行功能分組，給予理解、表達、社交和行為管理的干預，干預時間為每天30min，每周5d。

集體治療：一位治療師和7～8位孤獨癥兒童進行康復治療的模式，目的是為孤獨癥兒童提供融合環境教授關于入學前的相關準備，包括學業、技能、自理等內容，為孤獨癥兒童進入學前班或小學做準備。在集體治療模式中，治療師設計2～3種游戲，讓每位自閉癥兒童能夠進行互動與交流，干預時間為每天30min，每周5d。

對照組兒童每日進行1+1+3的治療模式，即1節個別治療，1節小組治療和3節集體治療，每日2.5h的康復治療，以保證康復治療的持續性和有效性。

1.2.2 干預組康復治療方法

在對照組康復治療的基礎上，使用動作示范的干預方法。

在體育游戲治療的過程中融入動作示范的治療，主要表現在當出現左右方向的游戲時，可以加入背向示范法，即同步跟練過程，但此方法不利于看體前游戲；體前游戲時治療師可以使用正面示范法，這樣兒童看到治療師的動作像照鏡子一樣，方向完全一致，但對治療師要求較高；前后方向運動的游戲時給予側向示范法，此方法易于觀察動作的前后線路，及動作的整體過程；一個新的游戲內容出現時提供完整示范的方法，有利于兒童建立動作概念，了解完整的技術環節；兒童的體育游戲中雖然極少出現復雜游戲，但治療師應掌握把完整或復雜的技術動作分解成多個技術環節來示范的方法；對于一些連貫性強，用時短的游戲應使用慢速示范，即把技術動作放慢，使兒童看得更加清楚；當兒童出現錯誤動作又堅持錯誤練習時，可使用錯誤示范，讓兒童發現錯誤，從而改正錯誤；通過正與誤的比較，建立正確的動作概念解除有疑惑或認識模糊的游戲。

1.3 療效觀察

1.3.1 自閉癥心理教育評核法(PEP-3)

PEP-3在孤獨癥兒童中具有很好的效度和信度，且使用PEP-3能很好地反映孤獨癥兒童康復訓練后的前后變化。≤25%為嚴重，26%～74%為中度，75%～89%為輕微，≥90%為恰當，其中PEP-3評定提高1～2級為有效,無變化即為無效。

1.3.2 粗大功能測量(GMFM)

GMFM量表主要用于評估腦癱兒童粗大運動功能，具有正常運動功能的兒童在5歲以內能完成的所有項目，雖然是針對腦癱兒童設計的，但也可使用于Down syndrome 兒童，近年來也有不少研究者用來測定其他類型的運動障礙兒童的粗大運動功能。本研究使用該量表的D區和E區進行評價，每項均采用4級評分法，D區總分為39分，E區總分為72分。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 PEP-3評分

干預后對照組有效22例，無效8例；干預組有效26例，無效4例，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組ASD兒童干預后療效(n=30)

2.2 GMFM量表評分

D區兩組相比，差異有統計學意義(P<0.05)；E區兩組相比，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組ASD兒童干預后D區和E區得分比較

3 討論

現代學前兒童教育理論指出：幼兒階段正處在人體形態、機能的最初生長發育階段，為使其更健康地生長發育并為未來的健康發展奠定良好而堅實的基礎，應積極地開展以身體鍛煉為手段的各種體育活動。體育游戲是幼兒園體育活動中的一項重要的內容，也是完成體育任務的基本方法。通過游戲發展幼兒的基本動作，在游戲中兒童始終保持積極地、良好的情緒，對發展兒童的動作技能和增強身體素質有非常明顯的效果。國外研究人員針對治療孤獨癥兒童運用體育游戲的方法取得了一些研究成果[2]。Barak等研究表明體育游戲可以改善孤獨癥兒童的身體體能和協調性[3]。國內學者也發現體育游戲激發了孤獨癥兒童的運動性趣與運動積極性，在提升在孤獨癥兒童身體素質的同時，對孤獨癥兒童社會交往與語言交流能力的發展起到了積極促進的作用[4,5]。然而孤獨癥兒童因其心理理論缺失假說的影響，難以理解他人的意圖和心理狀態，無法解釋和預測他人的行為，因此在一些體育游戲中，孤獨癥兒童很難適應難度較大的運動，這也是目前治療師所遇到的難題。因此，孤獨癥兒童的體育游戲更傾向于一些低水平的游戲和象征性游戲。

學齡前期是兒童走、跑、跳、投形成和發展的過程，因此形成正確的基本動作，對兒童未來的身體協調和柔韌性打下良好的基礎。所以動作示范在兒童的教學中具有重要的作用。目前，動作示范被大量的應用在小學體育教學和舞蹈教學中[6,7]，是幼兒掌握知識、增加練習的手段，是開發智力的有效方法。但動作示范在孤獨癥兒童的康復訓練中的應用還未見報道。本研究對60例孤獨癥兒童進行融入動作示范的體育游戲的訓練，發現與對照組相比，干預組明顯改善了兒童的社交和溝通，在大運動方面也有了顯著的改善。而且，融入動作示范的體育游戲增加了兒童的運動興趣與運動積極性。通過這種治療模式使孤獨癥兒童理解體育游戲規則、遵守課堂和生活秩序、跟隨指令等方面能力得到改善，增加注意力集中時間，增強身體素質。對于提高孤獨癥兒童社交交流、社會交往、自我管理等方面的能力具有非常重要的意義。

3.1 將動作示范與語言治療相結合

語言治療是孤獨癥兒童康復治療的一種，但并不是唯一的手段[8]。由于孤獨癥兒童對他人語言信息加工處理存在這一定的缺陷，不能很好的理解他人所傳遞的信息。因此，我們在語言治療中加入動作示范，恰好彌補了語言治療過程所帶來的不足，傳遞了有聲語言和書面語言所無法表達的信息。在教學中，本研究團隊有效的利用動作示范的方法，準確恰當的表述治療內容，渲染情感氣氛，使孤獨癥兒童更好的理解學習目標。因此，在本研究中，動作示范的治療手段成為了兒童的第二教學語言，讓兒童更好的理解了治療師的語言和學習目標。

3.2 將動作示范與情景化教學相結合

在正常情景化教學中，我們融入了動作示范，將情景和動作示范完美融合，運用語言描述、音樂渲染和新媒體配合等方式再現治療目標。另外，在治療時，我們發現在進行動作示范時，孤獨癥兒童能很好的利用視覺優勢，理解和執行動作要領。在該過程，也增加了兒童和治療師之間和兒童和兒童之間的互相交流和溝通，在掌握技能的同時增加了學習的樂趣。

3.3 將動作示范與游戲療法相結合

游戲療法是目前治療兒童主流干預方法之一[9]。我們在設計游戲的同時不僅要符合孤獨癥兒童當前的發育水平，更要考慮兒童的接受能力，難度要適中。本研究團隊在游戲教學中加入了動作示范，讓兒童更清晰明了的理解游戲規則，降低了難度，進一步增加了孤獨癥兒童的自信心，而且增加了兒童之間的互動性和競爭性，使游戲變得更加有樂趣，提高了孤獨癥兒童的參與性和積極性。

3.4 動作示范中孤獨癥兒童信息的獲得與加工

一直以來，體育游戲中加入動作示范一直被認為是傳遞教學符號、教學態度、教學思想和教學行為的重要手段。對于孤獨癥兒童來說，通過治療師的動作示范吸收信息，繼而加工這些信息，以此掌握運動技能及運動知識。孤獨癥兒童核心障礙是社會交往和交流的問題，對他人的心理推測也存在一定的解讀障礙。然而，孤獨癥兒童具有超強的視覺優勢。在治療中，孤獨癥兒童作為動作示范信息的觀察者，主要通過動作示范者(即治療師)的動作觀察來領會教學內容。

4 問題與展望

綜上所述，融入動作示范的體育游戲的康復治療過程中，有效的改善了ASD兒童社交和情緒障礙，并提高了其大運動能力。但本研究樣本量較小，且研究只進行了6個月，還未將動作示范教學系統化的應用在孤獨癥教學模式中。因此，未來應該探討如何將動作示范的方法系統而科學的應用的臨床之中。