不同入路內固定手術方案治療脛骨骨折的療效對比①

王振軍，楊 華，葛文明

(鄭州大學第五附屬醫院急診科，河南 鄭州 450000)

髓內釘內固定術采用閉合手法復位，可減少骨膜剝離，充分保護骨折周圍組織的血供，術中交鎖螺釘鎖定可在骨折愈合過程中進行微動調整，預防骨折短縮、旋轉，因此在脛骨骨折應用中獲得廣泛認可[1,2]。髓內釘內固定術先后推出髕上入路與經髕韌帶入路兩種入路，有研究指出，髕上入路相比經髕韌帶入路可縮短手術時間，術中透視次數少，更利于術后恢復，但目前對于這兩種入路方式的爭論不一[3,4]。為尋求一種更安全、高效地手術方式，本研究針對這兩種入路展開探討?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究已經院內醫學倫理委員會批準。選擇2018-12～2020-01我院收治的106例脛骨骨折患者為研究對象，利用隨機數字表法分為A組和B組，各53例。A組男32例，女21例；年齡27～54歲，平均(41.25±8.78)歲；18例車禍傷，15例高處墜落傷，20例壓砸傷；AO分型：10例A型，25例B型，18例C型。B組男30例，女23例；年齡26～55歲，平均(42.31±8.71)歲；19例車禍傷，17例高處墜落傷，17例壓砸傷；AO分型：13例A型，26例B型，14例C型。兩組一般資料對比，無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標準

納入標準：經CT、MRI等檢查確診為脛骨骨折；存在明確外傷史；具備手術適應證；無脛骨手術史；已簽署知情同意書。排除標準：凝血功能障礙；骨折前存在下肢活動障礙者；具有手術禁忌證；免疫功能缺陷。

1.3 方法

1.3.1 A組:采用髕上入路，取仰臥位，適度墊高患肢膝關節，屈曲膝關節5～10°，硬膜外麻醉，于髕骨上方正中2cm做縱形切口，長3cm，沿關節腔分離股四頭肌，沿結節間溝經髕骨后方至脛骨表面置入圓錐形套管針，保證進針位置在脛骨平臺中線，沿導針采用近端擴髓鉆保持力線方向鉆3～5cm深度，復位骨折斷端。復位后將3.0mm球頭導針置入脛骨遠端干骺區，選擇長度合適的髓內釘，逐級擴髓，直至比選擇的髓內釘粗1mm，選擇合適的交鎖髓內釘，遠端至干骺端，近端至皮質10mm左右入釘，透視正側位片，保持力線良好。用電磁定向導航鎖定遠端，用連接桿鎖定近端后移除，置入尾帽，大幅度伸屈膝關節，觀察髕骨移動軌跡，確認無誤后，逐層關閉縫合。

1.3.2 B組:采用經髕韌帶入路取仰臥位，硬膜外麻醉，極度屈曲患肢，成垂直角度，于髕韌帶正中與脛骨結節上方偏內側約1.5cm做縱形切口，長約3cm。髕韌帶向兩側牽開，暴露入釘點，在用導針插入脛骨結節靠近髕韌帶止點處，透視確認導針位置，逐級擴髓、置釘、鎖定，確認無誤后，逐層關閉縫合。術后對兩組患者進行為期6個月的電話及門診復查隨訪。

1.4 觀察指標

①根據《骨科診斷診療醫學與護理》[5]評估術后3個月臨床療效：局部無壓痛，X線示骨折線模糊或消失，伴連續骨痂，外固定去除后，上肢平舉1kg重物可超過1min，下肢不需借助外力能夠連續步行3min，至少30步，骨折處未出現變形為顯效；如局部有輕微壓痛、不影響日常活動，X線示骨折線模糊，外固定去除后，上肢可平舉1kg重物超過30s，下肢需借助外力步行，骨折處未出現變形為有效；若上述情況與癥狀均無明顯好轉，甚至出現骨折變形等情況為無效；總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。②手術相關指標：記錄手術時間、術中出血量及骨折愈合時間。③術前、術后3個月、術后6個月踝、膝關節功能：膝關節功能借助Lysholm量表評估[6]，量表包含需要支持、不穩定、跛行、交鎖等8項，共100分， 95～100分為優， 表示患者膝關節功能基本恢復正常；80～94分為良；60～79分為可，<60分為差。踝關節功能借助AOFAS量表評估[7]，量表包含疼痛、功能和自主活動、地面步行等9項，共100分，90～100分為優；75～89分為良；50～74分為可；<50分為差。④術后6個月內并發癥：如傷口皮膚壞死、傷口感染、關節僵硬、膝前疼痛等。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 臨床療效

兩組治療總有效率相比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n=53,n(%)]

2.2 手術相關指標

A組手術時間、骨折愈合時間短于B組(P<0.05)；兩組術中出血量相比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術相關指標比較

2.3 踝、膝關節功能

術前，兩組膝、踝關節功能評分相比，差異無統計學意義(P>0.05)，術后3個月、術后6個月兩組膝、踝關節功能評分均升高(P<0.05)，與B組相比，A組術后3個月兩組膝、踝關節功能評分高(P<0.05)，術后6個月兩組膝、踝關節功能評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組踝、膝關節功能評分比較分)

2.4 并發癥

A組出現1例(1.89%)傷口感染，B組出現1例(1.89%)傷口皮膚壞死，2例(5.66%)膝前疼痛，A組略低，差異無統計學意義(χ2=0.260，P=0.610)。

3 討論

相關研究表明，脛骨結構組織薄弱，通常發生的骨折多為粉碎型，復位與固定難度系數較高，預后較差，術后易發生切口壞死、感染等并發癥，延長骨折愈合時間[8]。目前對于脛骨骨折的治療方案較多，如復位外固定、鋼板固定、髓內釘固定等，不同的術式帶來的治療效果差異也較大。其中髓內釘固定以手術切口小、操作簡單、術后無需外固定、可早期負重活動、髓內釘取出方便、并發癥較少等優勢被廣泛應用于臨床[9]。

本研究結果顯示，術后兩組患者臨床療效無明顯差異，但A組手術時間、骨折愈合時間短于B組，術后踝、膝關節恢復優于B組，提示兩種入路方式在脛骨骨折治療中均可獲得良好效果，但髕上入路相對更利于手術操作，縮短手術時間，促進患者早期關節功能恢復。同時A組并發癥發生率略低于B組，說明髕上入路相對安全性更高。分析原因為髕上入路的切口避開了髕韌帶，因此對髕韌帶可起到保護作用，且由于手術體位原因，膝關節無需極度伸拉，因此在手術過程中可減少髕韌帶牽拉骨折斷端，便于手術操作[10]。而經髕韌帶入路在膝關節伸屈過程中會沖擊髕韌帶，造成髕韌帶軟組織損傷。髕上入路髓內釘還可通過導航置釘系統在髓內釘內插入探針，通過導航置入遠端鎖定螺釘[11]。這樣無需放射透視，可避免放射透視所帶來的輻射。通過實施反饋鉆頭對遠端定釘孔方向、位置的三維影響來引導醫師操作，操作更方便、準確，從而縮短手術時間[12]。而經髕韌帶入路髓內釘在置入遠端鎖定螺釘時，可能會因定位器不準確多次透視，增加醫患人員的射線輻射程度[13]。再者，脛骨骨折患者常伴有較重的軟組織損傷，而手術屬于創傷性行為，又會對軟組織造成二次損傷，因此可能會出現軟組織愈合不良或感染等并發癥，而髓內釘固定屬于中心固定，通過閉合性復位可減少對軟組織的損傷，因此感染發生率較小。還有研究指出，經髕韌帶入路內固定術后患者可能會存在膝前疼痛的情況，原因可能與髕韌帶破壞后瘢痕愈合會減弱髕韌帶彈性，術后會破壞膝關節血運及髕前隱神經組織等原因有關，而經髕上入路則避免術中對髕前隱神經的損傷，減少膝前疼痛發生，本研究也驗證了這一觀點[14,15]。

綜上所述，髕上入路與經髕韌帶入路交鎖髓內釘內固定術治療脛骨骨折臨床療效均良好，但髕上入路更利于手術操作，促進患肢功能恢復，減少并發癥。