髂筋膜+骶叢阻滯聯合全身麻醉在髖關節置換術中的應用①

楊 順

(江蘇省泰州市姜堰中醫院麻醉科， 江蘇 泰州 225500)

髖關節置換術是骨科內較為多見的疾病[1]。近年來，神經阻滯已被廣泛運用于多項手術上，具有麻醉效果好、操作簡便、安全性高等優勢。蛛網膜下腔阻滯在老仍年髖關節置換術上已取得較高的效果，但是麻醉平面難以精確控制，對患者的生命安全造成威脅[2,3]。髂筋膜阻滯可在超聲輔助下完成，操作簡便，安全性高，研究發現，其在髖關節置換術后鎮痛效果較高[4]。但是目前關于髂筋膜阻滯聯和骶叢阻滯聯的聯合使用安全性以及鎮痛效果等是否高于傳統的蛛網膜下腔阻滯麻醉較少，因此本研究選取我院收治的76例需要進行髖關節置換術的患者臨床資料進行分析，以研究髂筋膜+骶叢阻滯聯合全身麻醉在髖關節置換術中的應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018-05～2020-06我院76例需要進行髖關節置換術的患者作為研究對象。納入標準：(1)患者于我院接受髖關節置換術；(2)患者無麻醉藥物禁忌證；(3)患者無神經系統疾病；(4)兩組患者術前腰麻評分為0～1分。排除標準：(1)患者存在嚴重凝血功能異常；(2)患者存在嚴重內分泌系統疾病；(3)患者長期服用鎮痛藥物；(4)患者為妊娠期女性。根據麻醉方式分為常規組(n=37)和實驗組(n=39)，常規組37例，男18例，女19例，年齡62～86歲，平均(75.29±2.58)歲，體質量指數(BMI)18～23kg/m2，平均(21.41±1.23)kg/m2，實驗組39例，男20例，女19例，年齡61～85歲，平均(75.34±2.36)歲，體質量指數(BMI)18～23kg/m2，平均(21.41±1.23)kg/m2。兩組患者年齡、性別、體質量指數(BMI)等一般資料無差異統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

患者均禁食禁飲，手術前連接心電監護儀，密切監視患者血壓、心率、心電圖、血氧飽和度等，連接面罩吸氧器，并輸注復方氯化鈉(江西東亞制藥有限公，國藥準字H36020160 )300～500mL。常規組接受蛛網膜下腔組織，側臥位在腰3～4椎間進行蛛網膜下穿刺，注入0.5%布比卡因局麻藥2～2.5mL。實驗組采用全身麻醉聯合髂筋膜+骶叢阻滯麻醉，患者采取仰臥位，在索羅聲公司S-NERVER彩色多普勒超聲儀超聲輔導下，于患病側髂前上棘內側放置高頻探頭，暴露腹內斜肌和縫匠肌，并確認髂筋膜，使用平面內技術將22G穿刺針刺入并達到髂筋膜，同時注入0.3%羅哌卡因(AstraZeneca公司，進口藥品注冊號：H20140763)35mL，5min后在超聲輔導下進入骶叢神經阻滯，凸陣探頭置于股骨大轉子和髂后上棘連線中點與髂后上棘連線的內側1/2部分的下緣水平，探頭向內下滑動，暴露坐骨大孔，定位到骶叢，在超聲引導下穿刺針到達骶叢后注入0.3%羅哌卡因15mL，阻滯操作完成，患者平臥位，常規行全身麻醉。兩組患者在麻醉完成后均進行手術。

1.3 觀察指標

對比兩組患者麻醉阻滯時間；對比兩組患者手術前、手術完成時以及術后24h疼痛程度；對比兩組患者住院期間并發癥發生率。(1)兩組患者麻醉阻滯時間對比：由相關護士術在術中詳細記錄阻滯起效時間、阻滯完全起效時間。(2)兩組患者手術前、手術結束后0.5h、手術后2h以及術后12h疼痛程度對比：由相關護士在手術前、手術完成時、手術后2h以及術后12h采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale,VAS)評價患者治療前后的疼痛評分，總共10分，無痛記0分，0～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10為重度疼痛。(3)兩組患者住院期間并發癥發生率對比：由相關護士詳細記錄并對兩組患者住院期間出現的頭痛、惡心、嘔吐等不良反應。不良反應發生率=(惡心+嘔吐+頭痛)例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者麻醉阻滯時間對比

相比于常規組，實驗組阻滯起效時間和阻滯完全起效時間均更長，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者麻醉阻滯時間對比

2.2 兩組患者手術前、手術結束后0.5h、術后2h、術后12h疼痛程度評分對比

兩組患者手術前、手術結束后0.5hVAS評分差異無統計學意義(P>0.05)；術后2h以及術后12h，實驗組VAS評分顯著低于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組者手術前、手術結束后0.5h、術后2h、術后12h疼痛程度評分對比(分，

2.3 兩組患者住院期間不良反應發生率對比

實驗組不良反應發生率10.25%(4/39)與常規組16.21%(6/37)相比差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者住院期間不良反應發生率對比[n(%)]

3 討論

傳統髖關節置換手術通常使用椎管內麻醉，雖然鎮痛效果較高，但是由于交感神經節纖維阻滯的因素，造成術中的血流動力波動較大，且部分患者對于蛛網膜下腔阻滯的麻醉敏感性更高，麻醉難以控制，容易出現生理紊亂[5]。因此尋找更加有效地麻醉方案是較為重要。本次研究在以往研究的基礎上，將髂筋膜阻滯和骶叢阻滯聯合運用，探討其聯合運用的鎮痛效果和安全性是否在傳統蛛網膜下腔阻滯之上。

髂筋膜阻滯能夠有效阻滯間隙內的閉孔神經和股神經等引起髖部、膝部以及小腿中段近側前部的皮膚以及深部組織麻醉效果，而骶叢阻滯又被叫做骶骨旁坐骨神經阻滯，且阻滯范圍包括了整個骶叢，不僅對坐骨神經和分支有效，對于臀上神經和臀下神經效果也較高。韓俊等[6]發現：聯合阻滯阻滯時間均長于蛛網膜下腔組(P<0.05)。這與本次研究結果：相比于常規組，實驗組阻滯起效時間和阻滯完全起效時間均更長一致。本次研究采用的髂筋膜阻滯和骶叢阻滯相比于傳統蛛網膜下腔阻滯，外周神經阻滯能夠直接注射局麻藥物對神經干區域進行麻醉，能夠暫時阻斷神經傳導功能，麻醉和鎮痛效果均較高。本研究表示：術后2h以及術后12h時，實驗組VAS評分顯著低于常規組(P<0.05)。但在手術開始時和手術開始后30min與常規組相比不具有差異性，這可能是因為髂筋膜間隙阻滯對于股外側皮和腰叢神經的阻滯欠佳，可能與患者的皮膚松效果有關。本次研究發現：實驗組不良反應發生率10.25%(4/39)與常規組16.21%(6/37)相比差異無統計學意義(P>0.05)。說明，髂筋膜阻滯和骶叢阻滯聯合運用安全性較高。我們推測因為：髂筋膜間隙阻滯的穿刺點距離股神經和血管較遠，出現血管神經損傷和藥物中毒的風險更低。本次研究在以往研究基礎上發現髂筋膜阻滯和骶叢阻滯聯合運用效果較高，但本次研究可能因為病例收集較少等因素，導致研究存在一定的偏差。

綜上所述，髂筋膜+骶叢阻滯聯合全身麻醉在髖關節置換術中的應用較高，阻滯時間更長，且鎮痛效果更高，安全性較高。