自制游戲輔具對腦癱患兒精細運動功能的應用①

姜明霞，劉仕花，許洪偉

(佳木斯大學康復醫學院，黑龍江 佳木斯 154003)

腦性癱瘓(簡稱腦癱)是指從兒童早期開始的一組非進行性神經系統疾病，可導致不同程度的運動障礙、身體殘疾、姿勢控制和協調障礙[1，2]。腦癱全世界約每500個活產嬰中就有1個，腦癱成為兒童期運動障礙最常見的原因[3]。腦癱患兒上肢功能受損的主要表現為伸手、抓握和釋放等基本功能受損，這些基本功能的受損也會影響其他功能的發育，如感覺(特別是觸覺)、精細運動能力、日常生活活動能力，尤其是精細運動功能，如飲水、進食、梳理、穿著和寫作等[4，5]。腦癱患兒最有效和最常見的康復治療方法之一是參與特定任務、高強度和重復性的康復訓練，以提高運動能力并減少并發癥的可能性[6]。然而，康復訓練過程無聊、缺乏動力，有限的可用資源和高昂的費用等是阻礙腦癱患兒按照建議參加康復訓練的主要障礙[7]。為了解決上述局限性，本研究將一組自制游戲輔具應用到臨床康復護理實踐中，作為腦癱患兒康復訓練的家庭延伸治療[8]，以改善患兒的手部和腕部的關節活動范圍、肌肉力量、協調和精細的運動功能。同時輔以個性化、程序化的康復護理手段，充分調動患兒康復訓練的積極性，增加訓練的頻率和持續時間[9，10]，可有效改善腦癱患兒的上肢功能、認知能力及日常生活活動能力等。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018～2019年在我院治療的腦癱患兒。入選標準：①符合腦癱的診斷及分型參照《中國腦性癱瘓康復治療指南》[2]；②年齡3～6歲，無其他疾患，無精神缺陷或心理問題；③家長積極配合治療及護理，能夠堅持治療并同意參加研究，所有患兒家屬均簽署知情同意書。入選患兒68例，2018年住院的32例患兒作為對照組，2019年36例住院患兒為干預組。兩組患兒的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 護理方法：對照組接受每次30min康復治療和30min康復護理，包括物理治療(PT)、作業治療(OT)、推拿療法、理療等，由責任護士實施責任制整體護理，包括日常生活活動能力指導、治療性體位的保持、飲食指導、感染控制、安全護理等。干預組在對照組的基礎上將自制游戲輔具康復訓練及護理融入到康復護理當中。

1.2.2 游戲輔具：本研究中的自制游戲輔具包括：手部精細功能訓練對合器、帶有LED燈的分指輔具、特殊釣魚竿、飛不走的氣球、翻轉式小手板等：①手部精細功能訓練對合器(圖1)：采用基礎的圓柱體，中間留有孔隙(孔隙留給患兒進行穿線鍛煉)，在內部加入吸鐵石，利用吸鐵石同極相斥，異極相吸的原理，此輔具設計重點是充分鍛煉患兒手部精細運動功能及手眼協調能力，此對合器分為簡單款、過渡款及升級款(適用于痙攣型雙癱、偏癱、不隨意運動及共濟失調型患兒)；②帶有LED燈的分指輔具(圖2)：采用有彈性的牽引線制作，根據患兒手的大小、長短調節長度，利用各手指關節的伸展來觸發LED燈的開關，此輔具設計重點是擴大手指關節活動度、抓握和個性化手部運動技能的發展。長期練習后，對于患兒手部異常姿勢的改善、增加肌肉力量有重要作用(適用于痙攣型雙癱、偏癱及不隨意運動型患兒)；③翻轉式小手板(小年齡段和大年齡段兩種)(圖3)：本輔具在原分指板的基礎上增加了趣味性(手板的背面有金屬制品，可以和小玩具相吸引)，將手背固定于手板上，翻轉腕關節(外旋)，將玩具吸于粘在手板的金屬條上。此輔具設計的重點是患側上肢持續主動的外旋動作，逐漸改善肘關節的屈曲和拇指內收(適用于痙攣型雙癱、偏癱及不隨意運動型患兒)；④“飛不走的氣球”(圖4)：本輔具利用患兒喜歡五顏六色汽球的特點而制作，必須在雙手合作的情況下才可以將球拍起，由于有線牽引所以汽球不會飛走。此輔具設計重點是練習雙手合作和擴大肩關節活動度，改善肌肉力量和運動控制(適用于痙攣型雙癱、偏癱型患兒)；⑤特殊釣魚竿(圖5)：本輔具由雙手握持的手柄和可調節長短的釣魚桿組成。此輔具設計重點是提高雙手合作及手眼協調能力，釣魚桿可以根據患兒的精細運動能力調節長度，以適應不同的難度(適用于痙攣型雙癱、偏癱型及共濟失調型患兒)。

圖1 手部精細功能訓練對合器

圖2 帶有LED燈的分指輔具

圖3 翻轉小手板

圖4 飛不走的汽球

圖5 特殊釣魚竿

1.2.3 訓練方法 ：包括4個階段：①責任護士評估患兒的一般情況，根據評估結果制定護理計劃及措施；②與家長進行溝通，介紹游戲輔具并告知使用方法，共同制定切實可行的護理計劃；③根據患兒的狀態及日常活動動作設計不同的游戲，每天的訓練項目由3個目標定向的動作組成，在護士的監督和肢體或語言的指導下進行訓練(不同類型腦癱患兒措施和輔具不同)，訓練包括手的抓握、釋放、腕關節和肩關節的活動等，根據患兒的狀態，逐漸增加重復次數，提升完成任務的難度。康復治療頻率30分鐘/次，1次/天，4次/周。護士的語言和肢體指導旨在幫助患兒以正確的方式進行訓練。此外，責任護士要隨時監控患兒的表現并記錄；④每3個月評估一次，進行思考與總結，考慮是否需要修改或重新制定護理計劃。

1.3 觀察指標

①Peabody精細運動發育量表(Peabody Developmental Motor Scale-fine Motor，PDMS-FM)：適用于0～6歲兒童，包括抓握能區(Grasping,Gr)和視覺運動統合能區(Visual-motor integration,Vi)，共98個測試項目，每項0～2分，原始分總分196分。PDMS-FM可用于評估腦癱患兒的精細運動發育水平，還可用于評估康復治療的效果；②Gesell發育診斷量表：全量表分為13個關鍵年齡：4周、16周、28周、40周、52周、18月齡、24月齡、36月齡、42月齡、48月齡、54月齡、60月齡、72月齡、共有500余個項目根據發育年齡的次序分布于各個年齡組中，根據發育的內容分布在5個能區中，即適應性行為(adaptive behavior)、大運動行為(gross motor)、精細動作行為(fine motor)、語言行為(language)、個人-社交行為(personal-social behavior)5部分。計算方法：發育商(DQ)=發育年齡(DA)/實際年齡(CA)×100；③日常生活活動能力：選用ICF-CY框架下腦癱兒童ADL(Activities of Daily Living,ADL)評定量表(>36個月)：該表共50項評定指標，分為身體功能和結構(床上運動翻身、移動動作、步行動作)、活動(個人衛生動作、進食動作、更衣動作、排便動作、器具使用)、參與(認知交流7歲前和7歲后)3大項9小項，每項0～2分，獨立完成2分；獨立完成但時間長1.5分；能完成但需要輔助1分；即使輔助也難完成0.5分；不能完成0分，總分100分，分值越高，能力越強。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組干預前后PDMS-FM、ADL評分比較

見表2。

表2 兩組干預前后PDMS-FM、ADL評分比較分)

2.2 兩組干預前后Gesell各項評分比較

見表3。

表3 兩組干預前后Gesell各項評分比較分)

3 討論

腦癱的發病原因相對復雜，可能與產前腦組織發育不良、產時異常擠壓腦組織或產后錐體束系統受損等關系密切[11]。腦癱患兒的上肢功能障礙表現為屈肌肌張力異常增高，腕肘關節屈曲，肩關節內收或手指呈握拳狀等特征[12]。常規的康復治療和康復護理可以改善腦癱患兒的異常姿勢和運動功能，但在訓練過程中往往會忽視患兒主動參與訓練的積極性，趣味性不足，從而影響康復效果[13,14]。筆者通過自制游戲輔具對腦癱患兒精細運動功能進行相關的研究，以鍛煉患兒的手部精細運動功能及手眼協調能力，促進患兒早期提高其自主生活的能力，以期為今后進一步探討腦癱患兒的康復治療、康復護理提供理論依據。

將自制的游戲輔具應用到臨床的康復治療和康復護理實踐中，作為腦癱患兒康復訓練的家庭延伸治療，可以改善患兒的關節活動范圍、肌肉力量、協調和精細運動功能等。在此過程中，通過充分調動患兒康復訓練的積極性，增加訓練的頻率和持續時間，可明顯改善腦癱患兒的上肢功能、認知能力及日常生活活動能力。由于以往的康復護理訓練過程枯燥無聊、缺乏動力，醫療資源有限，費用高等原因阻礙了腦癱患兒的康復治療和護理，而游戲輔具相對而言價格實惠，操作簡便，家長能隨時隨地給予患兒進行康復訓練，不受時間和場地的影響；以游戲的方式進行訓練，生動有趣，有代入感，能夠吸引患兒主動參與康復訓練；同時也增強了患兒康復期間的參與度和真實感，具有較為理想的治療效果。

綜上而言，自制游戲輔具對腦癱患兒精細運動功能的訓練取得了不錯的療效，可有效改善腦癱患兒的上肢功能、認知能力、日常生活活動能力和手眼協調能力，同時對于患兒的癥狀、自我認知、情緒調節等方面也有積極的影響，且操作便捷，實用性強，擁有較大的探索和發展空間，值得臨床進一步推廣應用。