3D腹腔鏡在普外科腹部微創手術中的應用①

張春鋒

(南通市第四人民醫院普外科，江蘇 南通 226005)

1987年法國Mouret教授首次應用腹腔鏡切除膽囊以來[1]，腹腔鏡技術在世界范圍內迅速獲得了廣泛的推廣。腹腔鏡手術對比傳統開腹手術具有創傷小、術后疼痛輕、恢復快等諸多優勢。但傳統2D腹腔鏡僅能提供二維平面圖像，術者很容易對組織結構深度形成誤判，手術安全性受到影響。而3D腹腔鏡技術的應用使得傳統腹腔鏡二維畫面得以改進，滿足了術野高清、立體、精細及微創的要求，大大提高了手術的精準性[2]。本院于2018-03～2020-03應用3D腹腔鏡系統成功完成腹部微創外科手術80例，積累了一定的經驗，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院普外科2018-03～2020-03收治的采用3D腹腔鏡技術治療的腹部疾病患者80例(3D組)，其中男38例，女42例；年齡35～78歲。手術術式分別為：腹腔鏡下膽囊切除術25例，腹腔鏡膽總管切開取石術10例，腹腔鏡下闌尾切除術25例，腹腔鏡下胃癌根治術5例，腹腔鏡下結直腸癌根治術5例，腹腔鏡下腹股溝疝修補術10例。按隨機原則選取同期2D腹腔鏡下完成的相同術式患者80例(2D組)，進行對比研究。其中男39例，女41例；年齡27～78歲。兩組患者的一般資料，如性別、年齡、術式等無顯著差異，具有可比性(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①經腹部CT、B超、內鏡活檢、臨床癥狀及體征確診的膽囊結石、膽總管結石、闌尾炎、胃癌、結直腸癌、腹股溝疝患者；②合并有高血壓、糖尿病、心臟病但控制良好的患者。(2)排除標準：不能耐受氣腹的患者。

1.3 儀器設備及手術方法

3D手術組采用3D腹腔鏡手術系統(Olympus 3D System，奧林巴斯公司，日本)，按普通腔鏡操作技術規范根據不同手術方式置入不同位置的Trocar，氣腹壓設定在13～15mmHg。兩組術中使用相同的腹腔鏡手術器械。3D組術中佩戴偏振3D眼鏡。兩組手術步驟相同。2D腹腔鏡手術組在Olympus 3D腹腔鏡系統2D模式下完成。兩組手術由同一組醫生共同完成，氣腹的建立及手術方法均相同。

1.4 觀察指標

兩組患者手術時間、術中失血量、術后住院時間。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 術中、術后相關指標比較

所有普外科腹部疾病手術均在腹腔鏡下順利完成，無中轉開腹。3D組與2D腹腔鏡組所有患者術后均未出現手術并發癥，順利康復出院。比較手術時間、術中失血量及術后住院時間三方面指標無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者術中、術后指標比較

2.2 術中操控及視野清晰度的比較

3D腹腔鏡成像技術原理是根據偏光原理，應用雙攝像采集系統合成立體圖像，將3D立體清晰影像呈現在三維顯示器上，使腹腔內臟器及組織結構真實顯現，更易于辨認血管、神經及周圍器官的自然解剖層次關系，提高操作的精準性，極大減少了術中對血管、神經及周圍組織分離的誤損傷率。3D腹腔鏡下縫合時因三維圖像明顯改善了立體空間感，能更為便捷精準地操作，明顯加快了縫合速度，減少了縫合時間。但Olympus 3D System配備的三維腹腔鏡鏡頭可實現上、下、左、右方向旋轉，為非30°鏡頭，其前部旋轉頭約5cm，使得鏡頭與操作區距離太近，視野受限，造成扶鏡手操作困難，有時無法獲得滿意的視野[3,4]。

2.3 手術適應證及禁忌證比較

3D組與2D組手術僅僅涉及操作系統，手術適應證及禁忌證并沒有區別。通過兩組手術操作的對比，筆者認為對于需要精準解剖、深部組織器官以及需要術中縫合較多的的腔鏡手術，選擇3D腹腔鏡更具有優勢。

3 討論

隨著腹腔鏡系統的不斷更新換代，微創技術在外科應用越來越廣，研究表明其能夠獲得與開放手術相當甚至更具優勢的遠近期療效[5]。

腹腔鏡因其能使術者清楚地分辨術中解剖層次，可以有效減少術中出血及副損傷，同時使腫瘤的淋巴結清掃及消化道重建變得更安全。腹腔鏡手術已向更精細化發展，微創手術已從如何完成微創向如何使療效更好轉變[6]。隨著醫患雙方對“微創精準”理念的要求越來越高，傳統腹腔鏡的不足逐漸顯露。因其缺乏深度的感知，無法在顯示屏上直接體現原本解剖結構的前后關系，容易造成術中誤判，某些需精細操作的大型手術便很難完成。外科手術“3D時代”在Jourdan教授2010年首次完成3D腹腔鏡下膽囊切除術后逐漸到來[7]。

3D腹腔鏡應用偏光成像技術，由置入體內的腹腔鏡鏡頭分別同時捕捉左右2個角度的圖像后，由腹腔鏡主機處理后將3D立體圖像逼真的呈現在3D顯示屏上。手術組成員通過佩戴特制的3D眼鏡觀察3D顯示屏，獲得操作空間的立體空間感，縱深感達到放大視覺數倍的3D立體效果[8]。

3D腹腔鏡能最大限度地還原真實視覺中的三維立體手術視野，使醫生產生“身臨其境”的感覺，術中小的血管、神經、組織等充分在屏幕中顯示，組織自然解剖間隙清晰，層次感明顯，可以實現精準操作，能更好的完成鉗夾、分離、縫合及結扎等操作，避免重復的操作動作，使手術得以簡化同時避免術中損傷發生，讓手術更安全、療效更好。Wagner等研究顯示3D腹腔鏡下手術操作變得簡單，能夠縮短手術時間，提高手術效率[9]。通過80例3D腹腔鏡手術病例及調閱相關研究資料，在3D腹腔鏡下膽囊切除及膽總管切開取石T管引流術中，特別是在復雜性膽囊切除術中，膽囊三角常常因炎癥水腫的關系而解剖不清，容易誤傷，而3D鏡頭下該部位結構關系可以清晰顯示，便于更精準地游離切斷膽囊管及膽囊動脈。同時剝離膽囊時膽囊與膽囊床之間的解剖層面也能立體逼真顯示，使膽囊剝離更快，創面出血更少；因能清晰顯示膽總管壁3D腹腔鏡下縫合固定T管也變得更加快速容易。在3D腹腔鏡下胃癌根治術中，胃周圍血管與脂肪組織的前后關系更明確，有利于更精確把握操作距離，避免血管誤損傷，血管的裸化及清掃血管周圍的淋巴結更方便快捷。在3D腹腔鏡結直腸癌根治手術中，3D腹腔鏡視野下術中打開融合筋膜間隙時,可有效提高主刀對解剖的辨認，減少術中出血，能更好的保護神經[10～14]。在打開融合筋膜間隙時，3D影像下可準確地辨認Told＇s白線、Gerota筋膜及結腸系膜的解剖關系，使膜的解剖更輕松完成，有效減少術中并發癥發生[15]。另外,在行右半結腸癌根治手術中，3D影像可清楚顯示胃結腸共同干及其各屬支結構，清掃血管根部淋巴結更精準，可有效避免血管損傷。在3D腹腔鏡下腹股溝疝修補(TAPP)手術中，3D視野下腹股溝區的三維空間結構更清晰，分離腹膜前間隙更容易，腹壁下血管、疝囊、精索、輸精管在游離腹膜前間隙后可立體顯現，使補片的放置更加簡便。同時3D腹腔鏡下縫合腹膜時，更易控制縫合的層次和邊距，縮短縫合時間。

文獻報道，3D 腹腔鏡系統下初學者無需特殊訓練即可較快適應腹腔鏡下的手術操作，可明顯縮短腹腔鏡手術學習曲線，使其更好地完成腹腔鏡下的手術。且手術中可以做到3D與2D畫面自由轉換[16～20]。同時兩種操作系統手術適應證原則相同，費用相近。但3D腹腔鏡系統需佩戴3D眼鏡進行手術，操作初期可能會對操作者造成雙眼不適、視覺疲勞甚至頭痛等不適，但大都可以自行緩解適應。

3D腹腔鏡系統具備微創化、精準化優點，是普外科腹部微創手術發展的趨勢。隨著3D腹腔鏡系統在各大醫院的普及推廣，必將推動普外科向著更微創、更精準的方向發展。