入院D-二聚體水平在急性ST段抬高型心肌梗死患者院內死亡的預測價值①

吳玉賢，吳聰蓮

(泉州市第一醫院,福建 泉州 362000)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction，STEMI)是冠心病最嚴重的類型。隨著人口老齡化趨勢以及生活水平的提高，STEMI的發生率逐年升高，即使近年來溶栓與介入治療等手段的不斷改進，然而其死亡率與致殘率仍高，嚴重威脅人類健康和增加社會負擔[1, 2]。STEMI患者病情進展迅速，由于血栓引起冠狀動脈完全閉塞常導致透壁性心肌壞死，急性期間常容易出現惡性心律失常、心力衰竭等并發癥，早期的死亡率尤其高[3, 4]。因此，如何盡早識別高危患者，采取更積極、有效的的預防措施，進而降低早期死亡率具有很重要的臨床意義。

STEMI的主要病理生理特征是冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，繼而誘發血小板聚集、釋放，凝血系統激活[5]。D-二聚體(D-dimer，DD)是由纖溶酶降解纖維蛋白凝塊過程中產生的。研究發現，DD與不穩定血栓形成相關，在急性心梗患者中顯著升高[6]。且與肌鈣蛋白相比，DD水平在急性心肌梗死初期變化可能發生得更早，對于預測心肌損傷程度、心肌梗死范圍有一定的幫助[7]。然而，目前關于入院時DD水平對STEMI患者院內死亡的預測價值尚不十分明確。本研究旨在探索入院時DD水平對STEMI患者院內死亡的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2016-01～2018-12在本院住院的STEMI患者，共505例。納入標準：符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷及治療指南》(2015年版)、《急性 ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》(2019年版)STEMI診斷標準[1, 2]。排除標準：(1)缺乏入院時DD基線值；(2)既往或入院時診斷深靜脈血栓形成或肺血栓栓塞病史；(3)惡性腫瘤。

1.2 方法

收集患者年齡、性別等基本信息以及既往病史包括糖尿病、高血壓、心梗等，收集入院時檢查血常規、肌酐、DD、肌鈣蛋白I、尿酸、血脂等血清學指標以及診斷、用藥、院內死亡等情況。估算的腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)采用腎臟病膳食改良試驗 (Modified Diet in Renal Disease formula，MDRD)公式計算，即eGFR=186.3 × SCr(mg/dl)-1.154 ×年齡-0.203 × 0.742 (女性)[8]。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者臨床基線特征比較

在505例患者中，平均年齡(64.81±12.32)歲，女性占22.4%(113/505)，吸煙患者占54.9%(277/505)，心梗占5.3%(27/505)，糖尿病占28.5% (144/505)，高血壓占53.5%(270/505)，院內死亡率為5.3%(27/505)。根據院內是否死亡分為院內死亡患者和院內存活患者。與存活患者比較，死亡患者年齡較大(P<0.05)，血清肌酐、尿酸、DD水平較高(P均<0.05)，而低密度脂蛋白膽固醇(Low Density Lipoprotein Cholesterol，LDL-C)、估算腎小球濾過率較低(P均<0.05)。兩組患者間接受PCI治療、合并前壁心肌梗死、Killip分級≥3的比例差異有統計學意義(P均<0.05)，見表1。

表1 院內死亡與院內存活患者臨床基線特征比較

2.2 logistic回歸分析

單因素logistic回歸分析結果顯示，入院時DD水平是院內死亡的危險因素(OR=1.404，95%CI：1.205～1.636，P<0.01)，其他危險因素包括年齡、接受PCI治療、LDL-C、尿酸、Killip分級≥3、eGFR、前壁心肌梗死；進一步多因素logistic回歸分析，結果顯示入院時DD水平仍與院內死亡獨立相關(OR=1.211，95%CI：1.006～1.457，P=0.043)，LDL-C、Killip分級≥3、前壁心肌梗死亦是院內死亡的獨立危險因素均(P<0.05)，見表2。

表2 院內死亡危險因素單因素與多因素logistic分析

2.3 受試者工作特征曲線分析結果

應用ROC曲線分析法，結果顯示入院時DD水平0.86ng/mL對預測STEMI患者院內死亡的敏感性為77.8%，特異性為72.6%，曲線下面積為0.770(P<0.01)，見圖1。

圖1 入院時D-二聚體水平預測院內死亡ROC曲線

3 討論

急性心肌梗死尤其是STEMI是最嚴重的冠狀動脈疾病，嚴重威脅人類的生命。與西方發達國家STEMI發病率逐年下降不同，近年來我國STEMI的發病率仍呈快速增長趨勢，這可能與人口老齡化趨勢、地區醫療能力不均衡、治療策略不足等有關[9]。然而，由于發病急驟、病情危重，常合并各種嚴重并發癥，STEMI患者短期死亡率較高。因此，尋找一種對STEMI患者短期預后具有預測價值的生物標志物具有重要臨床意義。

斑塊破裂、易損，隨后形成冠脈內血栓，影響冠脈內血流是引起心肌梗死的關鍵特征。研究表明，急性心梗時，冠狀動脈斑塊破裂、血小板聚集，隨后形成冠脈內血栓，在這種情況下凝血活性顯著增加，血栓形成的生化標志物水平隨之升高[5]。DD是20世紀80年代末被發現的纖溶酶降解纖維蛋白的最終產物，是一種特異性的纖溶過程標志物，對評估血栓形成的特異度較高[10]。DD除已廣泛應用于靜脈血栓栓塞的診斷外，近年來也被發現與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病有關[11]。既往研究發現，在AMI的病理過程中，高DD水平與更大的易損斑塊和更大的壞死區域有關，DD水平升高可能是亞臨床斑塊破裂或侵蝕的標志，有助于急性冠脈綜合征患者的診斷和預后評估[12]。Choi等[7]研究發現，在208例接受直接PCI治療的STEMI患者前瞻觀察性研究中發現，DD水平較高的患者心肌梗死面積更大，心肌挽救指數更小，且與不良臨床結局相關。我國西南地區最近的一項回顧性研究發現，將入院時DD水平在超過最高四分位1.33ng/mL時，與住院主要心血管不良事件包括心衰、惡性心律失常發生率顯著相關，同時也是長期全因死亡的獨立預測因素[13]。此外，一項小樣本前瞻性研究發現，入院時DD水平與STEMI患者直接PCI術后無復流現象顯著相關，提示高DD水平可增加住院主要心血管不良事件的風險[14]。綜上所述，入院時DD水平已被證實是行直接PCI術的STEMI患者住院心血管不良事件和遠期死亡的獨立預測因子。然而，尚未有相關研究在STEMI總體人群中探索入院時DD水平與院內死亡之間的關系，本研究結果顯示，即使調整了潛在的危險因素后，入院時DD水平升高仍然是STEMI患者院內死亡較強的預測因子，進一步應用ROC曲線分析發現，入院時DD水平0.86ng/mL是預測STEMI患者院內死亡最佳節點值，其敏感性與特異性分別高達77.8%、72.6%。

DD水平升高影響STEMI患者院內死亡的機制目前尚不明確，考慮可能與以下兩個方面有關，首先STEMI中早期凝血系統激活可增加了冠狀動脈內血栓負荷，血栓形成后可能會影響冠脈微循環血流，從而導致血流動力學障礙、惡性心律失常等并發癥出現，增加早期死亡[15]。此外，研究顯示，更高的DD水平與更大的梗死面積相關，這可能會增加早期惡性心律失常、頑固性心力衰竭等心血管不良事件的發生[7]。

然而本研究也存在一定的局限性，包括：①本研究為小樣本單中心回顧性研究，需要開展更多大樣本、前瞻性、多中心臨床研究進一步證實；②由于樣本量較小，未進一步針對行PCI與單純藥物保守治療的患者進一步亞組分析。

綜上所述，本研究發現，入院時DD水平是STEMI患者院內死亡的獨立預測因素，且對院內死亡最佳預測節點值是0.86ng/mL，提示對于入院時DD水平超過0.86ng/mL，應當更加注意監護、采用更為積極有效的治療手段以盡可能降低STEMI患者的短期死亡。