子宮動脈栓塞與子宮動脈結扎治療兇險性前置胎盤產后出血對比分析①

魏 林

(駐馬店市第一人民醫院介入科,河南 駐馬店 463000)

兇險性前置胎盤是指胎盤附著于原手術瘢痕部位，具有較高胎盤黏連、胎盤植入、出血風險，是導致孕婦子宮切除的主要因素之一[1]。目前，臨床多采用手術治療兇險性前置胎盤產后出血，以子宮動脈栓塞及子宮動脈結扎術最為常見，其中子宮動脈結扎是通過結扎子宮動脈上行支，阻斷子宮血供，刺激子宮收縮的術式[2]。而子宮動脈栓塞術因具有微創、止血迅速、保留子宮等優點，逐漸被應用于治療前置胎盤產后出血中[3]。但臨床針對子宮動脈栓塞與子宮動脈結扎對兇險性前置胎盤產后出血患者的治療效果尚無明確定論。鑒于此，本研究將探討子宮動脈栓塞與子宮動脈結扎治療兇險性前置胎盤產后出血的效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018-03～2020-10在我院行子宮動脈栓塞術治療的40例兇險性前置胎盤產后出血患者臨床資料，將其納入A組，另選取同期在我院行子宮動脈結扎術治療的40例兇險性前置胎盤產后出血患者臨床資料，將其納入B組。A組年齡26～35歲，平均(30.08±3.15)歲；孕次2～5次，平均(3.12±0.85)次；剖宮產次數：1次18例、2次22例。B組年齡26～35歲，平均(30.16±3.10)歲；孕次2～5次，平均(3.07±0.82)次；剖宮產次數：1次17例、2次23例。兩組一般資料比較(P>0.05)，有可對比性。

納入標準：符合《婦產科學》[4]中兇險性前置胎盤產后出血診斷標準；單胎妊娠；孕周≥32周；臨床資料完整。排除標準：合并心、肝等重要器官功能障礙者；患有凝血功能障礙者；既往有非剖宮產的子宮手術者；造影劑過敏者；患有精神疾病者；既往有產后出血病史者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：術前對產婦進行全面評估，應用B超、磁共振判斷胎盤位置、置入深度、范圍，確定子宮切口位置。

A組采用子宮動脈栓塞術治療，操作如下：常規消毒鋪巾，行1%利多卡因局部浸潤麻醉，選擇皮膚完整、無紅腫的部位作為股動脈穿刺點，行穿刺后，固定穿刺針，置入4F導管植股動脈，后使用Cobra導管注入造影劑至子宮動脈中，行顯影操作，探查實際出血情況，顯影過程中注意確保造影劑無外滲。隨后使用直徑1～2mm栓塞劑(明膠海綿顆粒)緩慢注入子宮動脈適當位置，經數字減影血管造影成像證實栓塞成功，無造影劑外溢后，逐步清除胎盤，修補肌層缺損，后再行動脈造影無異常后，拔除導管，行穿刺處壓迫止血，繃帶加壓包扎。隨后縫合子宮，關腹。術后雙下肢嚴格制動8h。

B組采用子宮動脈結扎術治療，操作如下：行常規消毒鋪巾，托舉子宮，至縫扎子宮動脈的上行支對側，充分暴露手術視野，手指觸及峽部搏動的動脈，并使用可縫合線，經子宮動脈上行支，穿過子宮肌層與內膜，后經子宮動脈、靜脈叢外側血管區穿過，結扎動脈上行支，進針后先在闊韌帶處由前向后，穿過后壁肌層，穿透后結扎，對側子宮動脈上行支使用同樣方法結扎。

1.2.2 評價指標：(1)記錄兩組手術時間、術中出血量、住院時間。(2)記錄兩組即刻止血率(術后30min內出血明顯停止)、止血有效率(術后48h內患者病情平穩，未出現再出血)、子宮切除率。(3)記錄兩組術后是否出現彌散性血管內凝血、失血性休克、感染等并發癥。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 圍術期指標

與B組相比，A組手術時間、住院時間均較短，術中出血量較少，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術期指標比較

2.2 止血率、子宮切除率

兩組止血有效率、子宮切除率對比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組止血率、子宮切除率比較[n=40，n(%)]

2.3 術后并發癥發生率

A組彌散性血管內凝血發生率較B組低，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組失血性休克、術后感染發生率對比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術后并發癥發生率比較[n=40，n(%)]

3 討論

目前，臨床對兇險性前置胎盤產后出血治療以保留子宮、保留子宮功能為主要原則[5]。子宮動脈結扎術是以結扎子宮動脈上行支為主，可有效阻斷子宮體大部分的血流供給，進一步減少子宮血流量，血液經局部加壓后，可凝固為血栓，進而達到止血目的；同時減少血液供給，可保證子宮體在缺血狀態下，進一步刺激子宮平滑肌收縮，壓迫血管，發揮止血作用[6，7]。但臨床發現手術可能會增加術后彌散性血管內凝血發生風險，損傷生殖器官，影響治療效果[8]。子宮動脈栓塞術是一種應用Seldinger技術穿刺股動脈，經造影證實后充分栓塞動脈，達到快速阻斷子宮血流的術式[9]。但術后由于機體血容量的恢復，患者血壓會升高，導致近期可能會出現復發風險。因此，本研究將探討上述兩種術式對兇險性前置胎盤產后出血患者的治療效果。

本研究結果顯示，A組手術時間、住院時間較B組短，術中出血量較B組少，可見與子宮動脈結扎術比較，子宮動脈栓塞術可縮短兇險性前置胎盤產后出血患者手術時間，減少術中出血量。究其原因在于，子宮動脈栓塞術可優化介入栓塞時機，在剖宮產術前進行股動脈預置管，在胎兒娩出后先行栓塞術，可及時阻斷子宮動脈血供，縮短手術時間，止血后可利于醫師進一步檢查胎盤附著部位、侵入肌層程度，可在保留子宮完整的同時，有效清除胎盤組織，還可通過局部縫合殘留在外的胎盤組織，避免大量血竇暴露、子宮下段肌層變薄等引發的大量出血，達到止血作用[10]。術中通過暫時性的阻斷子宮血液供給，但盆腔的血管之間存在吻合支的情況，少量血液可經側支，抵達毛細血管床，為子宮提供血液；且栓塞動脈使用的明膠顆粒，可在栓塞后3周內被吸收，進而可疏通被栓塞的血管，同時不會阻斷毛細血管建立側支循環，有效改善子宮的血液供應，促進患者術后康復，進而縮短住院時間[11]。

兇險性前置胎盤產后出血患者往往合并胎盤植入，胎盤剝離較為困難，強直性剝離可能會導致血竇開放，造成急性大量失血，增加彌散性血管內凝血風險，導致胎盤剝離困難，提高子宮切除風險。而本研究中發現，兩組止血有效率、子宮切除率無顯著差異，彌散性血管內凝血發生率較B組低，提示子宮動脈結扎與子宮動脈栓塞術均具有較高止血效果，但子宮動脈栓塞可進一步降低兇險性前置胎盤產后出血患者術后并發癥發生風險。究其原因在于，子宮動脈栓塞術在行剖宮產術前便已經清楚了植入的胎盤組織，在新生兒娩出后，先采用紗條填塞宮腔，一方面可預防胎盤剝離造成的創面出血，另一方面還可壓迫創面止血，為栓塞爭取時間；當栓塞完成后，可及時有效阻斷子宮與殘留植入子宮肌層的胎盤組織血供，促使胎盤組織在短時間內發生缺血性壞死，可避免由于胎盤殘留導致的術后感染、子宮復舊不良等系列并發癥，降低術后并發癥發生率[12]。

綜上所述，子宮動脈結扎、子宮動脈栓塞應用于兇險性前置胎盤產后出血患者中均具有良好止血效果，但子宮動脈栓塞術可進一步縮短手術時間、減少術中出血量，降低并發癥發生風險，臨床應用中可根據患者實際情況選擇適宜的手術方式。