右美托咪定與氯胺酮治療硬膜外麻醉寒戰(zhàn)反應的效果比較①

楊 華，黃 永

(上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，上海 200442)

麻醉后寒戰(zhàn)是指麻醉后出現(xiàn)不隨意的肌肉收縮，同時伴有外周血管收縮和中心體溫下降[1]。寒戰(zhàn)對患者的心理和生理都產(chǎn)生不良影響：肌束顫動使患者產(chǎn)生不適和痛苦感覺，肌肉收縮牽拉手術切口引起術后疼痛。近年有研究報道，右美托咪定和氯胺酮可用于預防寒戰(zhàn)[2,3]。為此，筆者于2018-06～2019-10對本院行硬膜外麻醉且發(fā)生寒戰(zhàn)反應的80例患者，分別用右美托咪定和氯胺酮進行治療，觀察并比較兩種藥物治療寒戰(zhàn)的有效性及安全性。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲本院倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。選擇下腹部手術硬膜外麻醉中發(fā)生寒戰(zhàn)反應的患者80例，男42例，女38例，年齡15～60歲，體質(zhì)量45～85kg，ASA分級為I～Ⅱ級。所有患者術前均無發(fā)熱，心肺肝腎功能正常，無精神及內(nèi)分泌疾病史。80例手術中，剖宮產(chǎn)手術25例，闌尾炎手術30例，下肢骨折手術25例。隨機分為右美托咪定組(D組)和氯胺酮組(K組)，各40例。

1.2 麻醉方法

患者術前常規(guī)禁食8h，禁水4h，均未用術前藥，手術室溫度控制在22～25℃。入室開放上肢靜脈通路，以飛利浦心電監(jiān)護儀GS20監(jiān)測MAP,HR,ECG,SPO2。在L2～L3或L3～L4節(jié)段行硬膜外穿刺，控制麻醉平面在胸6以下。麻醉后常規(guī)鼻導管給氧，流量為2L/min。當術中出現(xiàn)2級以上的寒戰(zhàn)表現(xiàn)時，D組患者緩慢靜脈注射右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥)0.5μg/kg，K組則是氯胺酮(福建古田藥業(yè))1/kg，注射時間均為2min，所有藥物均用鹽水稀釋至10mL。

1.3 寒戰(zhàn)程度分級

參照Wrench[4]分級：0級為無寒戰(zhàn)；l級為豎毛或(和)外周血管收縮或(和)外周青紫，但無肌顫；2級為僅一組肌群肌顫；3級為超過一組肌群肌顫：4級為全身的肌顫。

1.4 療效評定標準

(1)顯效：用藥后5min內(nèi)寒戰(zhàn)消失，30min無復發(fā)；(2)好轉(zhuǎn)：用藥后10min內(nèi)寒戰(zhàn)明顯減輕或寒戰(zhàn)消失后30min內(nèi)復發(fā)；(3)無效：用藥后10min內(nèi)寒戰(zhàn)未見減輕。顯效和好轉(zhuǎn)統(tǒng)計為總有效。

1.5 觀察指標

監(jiān)測并記錄用藥前及用藥完畢后1、5、10min三個節(jié)點兩組患者的MAP,HR,SPO2，及呼吸抑制，嗜睡，躁動，譫妄等不良反應發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

兩組患者在年齡、體質(zhì)量、基礎體溫、手術時間、術中補液量和出血量差異均無統(tǒng)計學意義(P>0．05)，見表1。

表1 兩組間一般情況比較

2.2 療效比較

用藥治療后，D組顯效31例，好轉(zhuǎn)7例，無效2例，有效率為95%(38/40)，治療后復發(fā)2例，復發(fā)率為5%(2/40);K組顯效30例，好轉(zhuǎn)7例，無效3例，有效率為92.5%(37/40)，治療后復發(fā)3例,復發(fā)率為7.5%(3/40)。寒戰(zhàn)治療有效率，復發(fā)率，組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0．05)。

2.3 兩組患者術中監(jiān)測指標比較與用藥治療前比較

D組治療完畢后各時間點MAP,HR,SPO2差異無統(tǒng)計學意義(P>0．05)；K組用藥后在5,10min兩個節(jié)點MAP,HR顯著增加，與用藥前及D組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0．05),而SPO2在各時間節(jié)點差異無統(tǒng)計學意義(P>0．05) ,見表2。

表2 兩組硬膜外麻醉患者注藥前后各時點參數(shù)的變化

2.4 不良反應發(fā)生率比較

D組發(fā)生頭暈2例，不良反應發(fā)生率為5%(2/40);K組發(fā)生嗜睡6例，頭暈3例，躁動2例，譫妄1例，不良反應發(fā)生率為30%(12/40), 兩組不良反應發(fā)生率比較有統(tǒng)計學意義P<0．05。

3 討論

麻醉后寒戰(zhàn)，是臨床麻醉常見的并發(fā)癥，其機制目前尚無定論?，F(xiàn)普遍認為是機體對深部溫度下降的一種體溫調(diào)節(jié)反應。資料顯示[5]，硬膜外麻醉后患者寒戰(zhàn)反應的發(fā)生率可達20%～50%。其機制可能是：硬膜外麻醉使阻滯區(qū)域內(nèi)的血管失去收縮調(diào)節(jié)能力，擴張的血管導致機體的大量熱量丟失，使軀體深部溫度下降，從而觸發(fā)寒戰(zhàn)反應[6]。此外，患者情緒緊張，手術創(chuàng)面長時間暴露及沖洗，術中輸注冷液體等都是誘發(fā)因素。寒戰(zhàn)反應發(fā)生時，耗氧量成倍增加，CO2生成增多；兒茶酚胺大量釋放，混合靜脈血氧飽和度降低；血小板的功能減弱，凝血因子活性降低等[7,8]，對年老、體弱、冠心病、肺功能降低等患者的圍術期恢復極為不利，應積極采取防治措施[9]。

氯胺酮是一種NMDA受體拮抗劑，NMDA受體在藍斑上可調(diào)節(jié)具有體溫調(diào)節(jié)作用的神經(jīng)元，氯胺酮可能通過控制非寒戰(zhàn)的產(chǎn)熱作用來調(diào)節(jié)體溫從而減輕寒戰(zhàn)的發(fā)生程度[10]。同時氯胺酮還有其他幾種藥理特性，包括：K受體激動作用；阻斷疼痛下行通路胺的攝??；局麻藥樣作用；與M受體相互作用等都可能與其治療寒戰(zhàn)的機制有關[11]。本次研究結(jié)果表明，氯胺酮治療寒戰(zhàn)效果明顯，但其對循環(huán)穩(wěn)定性的影響較大，在5、10min兩個節(jié)點MAP,HR顯著增加，使心臟的氧耗和做功增加，對高血壓和冠心病患者有不利影響。而且嗜睡、躁動、譫妄等不良反應，發(fā)生率達到了30%,明顯多于D組。

右美托咪定是高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，其有效劑量小、代謝快，具有中樞抗交感作用，同時具有一定的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮和抗寒戰(zhàn)作用[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定可以高效的治療硬膜外寒戰(zhàn)，有效率達95%。對循環(huán)穩(wěn)定性影響小，推藥完畢后，各時間點MAP、HR、SPO2無顯著差異。而且不良反應少，本組40例研究對象，僅有2例主訴有頭暈，無呼吸抑制，嗜睡，惡心嘔吐等。研究表明，右美托咪定治療硬膜外麻醉致寒戰(zhàn)的機制可能為(1)右美托咪定的鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用能明顯緩解患者的緊張和恐懼心理；(2)右美托咪定還可能通過抑制大腦體溫調(diào)節(jié)中樞，降低寒戰(zhàn)閾值，在脊髓水平抑制體溫傳入信息，從而抑制寒戰(zhàn)[13]；(3)作用于鉀離子通道，使鉀離子內(nèi)流增加，神經(jīng)細胞處于去極化狀態(tài)，神經(jīng)沖動傳導減慢，導致體溫中樞對體溫的敏感性降低[14]。

綜上所述，右美托咪定和氯胺酮均可以有效治療硬膜外麻醉所致的寒戰(zhàn)反應，但右美托咪定對循環(huán)系統(tǒng)影響更小，藥物的不良反應更少。