重型顱腦損傷伴腦疝患者標準大骨瓣開顱減壓術后發生枕葉梗死的影響因素①

徐文中

(河南科技大學第二附屬醫院神經外科，河南 洛陽 471000)

作為重型顱腦損傷的治療方式之一，標準大骨瓣開顱減壓術可有效降低顱內壓，緩解腦干壓迫程度，但術后仍有并發癥發生，其中以枕葉梗死較為常見[1]。研究指出，重型顱腦損傷后若發生枕葉梗死，可直接影響患者的視覺中樞，出現視力模糊、視野缺損的情況，若雙側枕葉同時梗死，增加全盲發生風險，不利于預后[2]。因此，尋找重型顱腦損傷患者標準大骨瓣開顱減壓術后發生枕葉梗死的影響因素十分重要。既往研究指出，術前休克、環池顯影程度可能是枕葉梗死發生的影響因素[3]。但關于重型顱腦損傷患者的研究較少，特別是重型顱腦損傷伴腦疝患者的研究更少?；诖?，本研究將重點分析重型顱腦損傷伴腦疝患者標準大骨瓣開顱減壓術后發生枕葉梗死的影響因素?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019-06～2020-06在河南科技大學第二附屬醫院接受標準大骨瓣開顱減壓術后發生枕葉梗死的45例重型顱腦損傷伴腦疝患者資料，作為發生組，并收集同期醫院接受標準大骨瓣開顱減壓術后未發生枕葉梗死的45例重型顱腦損傷伴腦疝患者資料，作為未發生組。納入標準：(1)符合《外科學》[4]中關于重型顱腦損傷的診斷標準，且通過影像學檢查確診為重型顱腦損傷伴腦疝；(2)傷后24h格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Scale，GCS)[5]：3～8分，傷后昏迷>6h，或傷后24h內意識惡化并昏迷>6h；(3)傷后1周內行標準大骨瓣開顱減壓術；(4)資料完整。排除標準：(1)有高血壓、糖尿病病史；(2)入院24h后病死；(3)既往腦部疾病史；(4)伴腦脊液漏；(5)合并惡性腫瘤；(6)顱底骨折、合并視顱路損傷影響瞳孔觀察。兩組基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，有可對比性。

1.2 方法

1.2.1 枕葉梗死評估方法[6]：MRI提示病變枕葉組織呈T1低信號、T2、液衰反轉恢復序列(fluid attenuated inversion recovery，FLAIR)高信號，彌散加權成像可更早顯示缺血灶；并將符合上述診斷的患者納入發生組，反之則納入未發生組。

1.2.2 基線資料統計方法：設計基線資料填寫表，詳細填寫兩組基線資料，包括性別(男、女)、年齡、致傷原因(交通事故、墜落傷、砸傷或擊傷)、GCS評分[包括睜眼(1～4分)、語言(1～5分)、運動(1～6分)3個項目，總分3～15分，分數越高昏迷程度越輕]、受傷至手術時間、術中低血壓(是、否，動脈血壓水平低于90/60mmHg)、術前休克(有、無，符合《心源性休克診斷和治療中國專家共識(2018)》[7]中關于休克的診斷標準)、術前瞳孔情況(單側散大、雙側散大)、環池顯影程度(變窄、消失，CT檢查判斷)、術前顱內壓(≤30mmHg，>30mmHg)、大腦后動脈P2段移位(術后經CT檢查判斷)。

1.3 統計學方法

表示，組間用獨立樣本t檢驗；n(%)表示計數資料，χ2檢驗；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 發生組與未發生組枕葉梗死患者的基線資料比較

發生組與未發生組患者的GCS評分、術中低血壓、術前休克、大腦后動脈P2段移位比較，差異有統計學意義(P<0.05)，組間性別、年齡、致傷原因、受傷至手術時間、術前瞳孔情況、環池顯影程度、術前顱內壓比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 發生組與未發生組枕葉梗死患者的基線資料比較(n=45)

2.2 重型顱腦損傷伴腦疝患者標準大骨瓣開顱減壓術后發生枕葉梗死影響因素的Logistics回歸分析

將重型顱腦損傷伴腦疝患者標準大骨瓣開顱減壓術后枕葉梗死發生情況作為因變量(1=發生，0=未發生)，將2.1基線資料中差異有統計學意義的變量作為自變量，逐個納入作單項Logistics回歸分析，后將P條件放寬至<0.2，納入符合條件的變量(GCS評分、術中低血壓、術前休克、環池顯影程度、大腦后動脈P2段移位)同時作為自變量,見表2，建立多元回歸模型，結果顯示，GCS評分高、術前休克、術中低血壓、環池顯影消失、大腦后動脈P2段移位長均是重型顱腦損傷伴腦疝患者標準大骨瓣開顱減壓術后發生枕葉梗死的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表2 自變量賦值情況

表3 重型顱腦損傷伴腦疝患者標準大骨瓣開顱減壓術后發生枕葉梗死影響因素的Logistics回歸分析

3 討論

因枕葉區域較小，且視覺中樞主要位于枕葉，若枕葉發生梗死，可直接對患者的視覺功能造成影響，經常會出現象限盲，嚴重可導致全盲[8]。同時研究指出，枕葉梗死可嚴重損害患者的大腦、身體，導致患者出現視力障礙、頭昏頭暈、偏癱等臨床癥狀，病死風險高[9]。因此，分析重型顱腦損傷患者標準大骨瓣開顱減壓術后枕葉梗死發生的影響因素尤為必要。本研究通過分析重型顱腦損傷患者標準大骨瓣減壓術后發生與未發生枕葉梗死患者的資料，將全部可能因素納入，經Logistic回歸分析結果顯示，GCS評分高、術前休克、術中低血壓、大腦后動脈P2段移位長均是重型顱腦損傷伴腦疝患者標準大骨瓣開顱減壓術后發生枕葉梗死的影響因素。GCS評分是判斷重型顱腦損傷程度的指標，當患者術前的GCS評分越高時，其昏迷程度越深，顱腦損傷越嚴重，包括大量硬膜下和硬膜外血腫、廣泛性腦挫裂傷、蛛網膜下腔出血等，導致患者的顱內腦組織受壓、血管損傷或受壓程度更重，不利于供血，增加枕葉梗死發生風險[10，11]。對此，建議在行標準大骨瓣開顱減壓術前，應對患者的昏迷情況進行評估，了解患者的顱腦損傷情況，并采取針對性干預措施，緩解患者顱內腦組織、血管的受壓程度，改善大腦供血，可能對降低枕葉梗死發生風險有一定的作用。研究指出，枕葉由大腦后動脈供血，枕葉梗死與該區域血流動力學改變密切相關[12]。重型顱腦損傷后，顱內壓升高導致腦血流生理性調節功能發生紊亂，腦血流減少，尤其是腦疝側枕葉的大腦后動脈供血區域的血流灌注呈不斷下降趨勢[13]。而術前合并休克的患者本身就可導致全腦低灌注缺氧環境，加上腦疝側枕葉大腦后動脈供血區域血流灌注減少，可使腦部組織血流量及局部攜氧能力降低，增加標準大骨瓣開顱減壓術后枕葉梗死發生風險[14]。對此，建議對于術前休克患者應擴充血容量，改善腦組織灌注量，并同時采用血管活性藥物，改善腦部微循環，維持氧輸送，降低術后枕葉梗死發生風險。術中合并低血壓的患者可因自由基的啟動及鈣離子內流，加重繼發性腦損害，可造成腦灌注壓下降，顱內供血不足，尤其是大腦后動脈供血不足，增加標準大骨瓣開顱減壓術后枕葉梗死發生風險[15，16]。對此，建議在標準大骨瓣開顱減壓術中補充液體，同時使用預防性血管活性藥物，減少術中低血壓發生，降低枕葉梗死發生風險。大腦后動脈從前向后依次可分為P1～P4段，而枕葉區域由P2段以遠的P3段終末分支距狀動脈和頂枕動脈供血[17]。若大腦后動脈P2段移位較長，可能會對纖細的P3段造成嚴重的急性機械性牽拉刺激及血管內皮損傷，降低大腦后動脈血流，增加枕葉梗死發生風險[18，19]。對此，建議應在術后評估大腦后動脈P2段的移位程度，同時若移位較長，可采取藥物及高壓氧綜合治療，改善枕葉區域的血流灌注，降低枕葉梗死發生風險。

綜上所述，重型顱腦損傷伴腦疝患者標準大骨瓣開顱減壓術后發生枕葉梗死可能受GCS評分高、術前休克、術中低血壓、大腦后動脈P2段移位長影響，應在術前評估患者的昏迷狀況，糾正休克狀態，必要時聯合藥物及高壓氧綜合治療方案，改善枕葉區域血液灌流，可能對降低枕葉梗死發生風險有一定價值。