鉬靶攝影下新版BI-RADS在乳腺可疑形態鈣化中的應用價值①

張蘇野,馬飛虹

(佳木斯大學附屬第一醫院介入放射科,黑龍江 佳木斯 154003)

鈣化灶是乳腺疾病診斷的重要征象，是早期隱匿乳腺癌的唯一征象[1]。X線鉬靶攝影在乳腺鈣化灶的診斷中有著較強的敏感性，能夠清楚的顯示鈣化的形態、分布及單位面積鈣化的數目，是乳腺疾病的重要檢查方法之一[2]。第5版BI-RADS于2013年在美國發行，我國在2015年獲得中文版版權，經過30余次審稿和校對，于2016年6月出版。2017年下半年才在少部分一線城市三甲醫院試用，目前在臨床上廣泛應用不久。第4版BI-RADS乳腺鈣化類型分為：典型良性、中度可疑惡性、高度可疑惡性3類，而第5版將鈣化分為典型良性鈣化和可疑形態鈣化兩類[3]。在最新版中關于鈣化最大的改變是取消了將可疑鈣化細分為中度可疑惡性(無定形和粗糙不均質鈣化)和高度可疑惡性(細小多形性和細線樣或細小分枝狀鈣化)。而將此3種惡性度較低的鈣化都歸為4B類，而將“細線樣鈣化”和“細小分枝狀鈣化”歸為4C類[4]。鑒于新版BI-RADS在我國廣泛推廣不久，而可疑形態鈣化又是最新提出的，相關研究甚少，是否適合于國人，有待驗證。本研究通過最新版BI-RADS將所研究對象乳腺鉬靶片中的可疑形態鈣化進行評估分類，并與臨床病理結果作對比，從而證明新版BI-RADS中的可疑形態鈣化有助于預測病變惡性風險可能性，指導臨床選擇活檢適應證，對臨床進一步處理有廣泛的指導意義，并且適合于國人使用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017-11～2019-11于佳木斯大學附屬第一醫院行乳腺鉬靶檢查并且符合研究標準的病例269例，均為女性，年齡25～68歲，平均(43.5±9.5)歲。納入標準：(1)鉬靶檢查中含有可疑形態鈣化者；(2)有病理結果者；(3)經鉬靶檢查后診斷基于新版BI-RADS分類的標準。排除標準：(1)臨床觸及腫塊者；(2)檢查前做過手術者；(3)片中可疑形態鈣化伴有腫塊者。

1.2 方法

1.2.1 設備儀器：應用意大利IMS公司生產的Giotto數字化乳腺機對患者進行檢查。

1.2.2 檢查方法：攝影體位為雙側乳腺頭尾位即軸位( CC) 與內外側斜位 (MLO),必要時加攝內外側位、雙乳內側相位及局部加壓放大攝影。選擇自動曝光，拍攝到的圖像均傳至乳腺鉬靶專用工作站進行處理，運用專業醫用顯示器觀察乳腺鉬靶圖像來進行診斷。

1.3 觀察指標及評價方法

本研究依據由美國放射學會(America college of radiology,ACR)最新版(第5版)BI-RADS[4]X線部分，將乳腺可疑形態鈣化的形態及分布用規范的語言來進行描述和分類，來完成報告分級[5]，再與病理結果作對比，用表格的形式進行統計學分析。評估標準見表1。

表1 BI-RADS分級診斷標準(第5版)

閱片由2位有5年以上臨床經驗的影像診斷醫師，在不知道臨床病理結果的情況下獨立對乳腺鉬靶圖像進行分析診斷。采用 BI-RADS(第5版)標準，從形態、分布兩方面對所有病例的鈣化灶進行規范化描述，從而評估其陽性預測值進行分級。對于描述語及診斷結果不一致的病例，由2位診斷醫師及上級醫師協商討論，最后達成一致意見。

1.4 病理的獲取

立體定位穿刺活檢術：在意大利IMS公司生產的Giotto數字化乳腺X線攝影系統下完成。由外科醫生和影像診斷醫師一起決定穿刺點，在穿刺活檢術前進行局部麻醉，選擇合適的穿刺針，刺入后再次掃描，來確保針尖位置是否在病灶中央，取出的標本后送病理科。

1.5 統計學方法

采用SPSS25.0統計軟件對數據進行處理分析。對計數資料進行Fisher精確檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

在篩選的269例中，病理結果顯示良性183例，惡性86例，PPV約為32%。第5版BI-RADS中把可疑形態鈣化分為：無定形鈣化、粗糙不均質鈣化、細小多形性鈣化、細線樣或細分枝狀鈣化。在鈣化的分布分為：彌漫性、區域性、簇狀、線樣和段樣分布，每一種形態和分布的病例數與病理結果對照，見表2。

表2 可疑形態鈣化的形態和分布良惡性對照

表2中，采用Fisher精確檢驗，無定形鈣化：χ2=14.514，P=0.003(P<0.05)；粗糙不均質鈣化：χ2=8.751，P=0.042(P<0.05)；細小多形性：χ2=15.393，P=0.002(P<0.05)；細線/細分枝狀：χ2=9.506,P=0.039(P<0.05)；證明各種鈣化形態在乳腺中的分布的良惡性中間存在統計學差異。呈彌漫性分布的各種鈣化的惡性度最低，PPV都為0%，BI-RADS為2類。段樣分布的細線樣/細分枝狀鈣化的惡性度最高，PPV為100%，BI-RADS為5類。

3 討論

本研究表明，BI-RADS雖然是翻譯美國的版本但也同樣適用于國人，并且新版BI-RADS可以判斷可疑形態鈣化良惡性，指導臨床進一步處理有重要的意義。

新版BI-RADS中可疑形態鈣化有：(1)無定形鈣化，此種鈣化體積小、形狀模糊，以至于難以確定其形態，以前叫“模糊鈣化”；將其歸為 BI-RADS 4B類；證明無定形鈣化的惡性度相對不是太高，這時應結合鈣化的分布情況來判斷，有研究[6]表明雙乳彌漫性分布的無定形鈣化不需要做病理活檢，基本上可判定為良性。本研究也證實了這一說法，但是應重視呈線樣及段樣分布的無定形鈣化，這兩種分布的無定形鈣化為4C類。(2)粗糙不均質鈣化，此類鈣化多粗大且密度不均，將其歸為BI-RADS 4B 。此類鈣化大小在0.5～1mm，與外傷引起的營養不良性鈣化極易混淆，區別在于營養不良性鈣化一般>1mm。本研究表明：若雙乳彌漫性分布的此類鈣化良性可能性大，簇狀和線樣分布時屬于4B類，應及時送去活檢。而本研究中段樣分布的此類鈣化PPV為0%，可能是本研究收集段樣分布的病例比較少的原因，但出現段樣分布的此類鈣化一定要高度重視。(3)細小多形性鈣化，此類鈣化一般直徑<0.5mm。Bent 等[7]學者認為，段樣分布的此類鈣化應歸為4C類，本研究中呈線樣和段樣分布的此類鈣化都屬于4C類。(4)細線樣或細分枝狀鈣化，此類鈣化為薄、線性不規則鈣化。Burnside等[8]認為此類鈣化不論何種分布，都應該歸為BI-RADS 4C類。本研究則認為呈段樣分布時應該屬于5類。

綜上所述：①對于鈣化灶良惡性的判斷應結合鈣化形態和分布，來減少不必要的活檢。②單純的乳腺鈣化灶與乳腺癌有著密不可分的關系。③最新版BI-RADS適用于國人。④臨床上應著重注意細線/細分枝狀鈣化及分布呈段樣的鈣化灶。⑤最新版BI-RADS可以幫助判斷鈣化良惡性，對臨床進一步處理有重要意義。