益生菌制劑對肝硬化并發自發性細菌性腹膜炎患者腸道屏障功能的影響*

劉玉玲，甄增國，王慧娟，萬秀敏，郭振凱

據報道，住院的失代償期肝硬化患者自發性細菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis，SBP)患病率達10%～30%，而病死率也高達30%[1，2]。大量研究認為，腸道菌群失衡參與 了SBP的發生發展進程。通常，細菌經腸壁自腸腔遷移至腸系膜淋巴結，或轉移至其他腸外器官，引起腸道細菌移位和過度生長，損傷腸道黏膜屏障的通透性，降低了宿主的免疫防御機能，最終誘發SBP的發生[3，4]。因此，微生物治療已成為該病重要的治療靶點。目前，雖有足夠的證據證實益生菌制劑能調節肝硬化患者腸道微生物的組成，但對肝硬化并發SBP患者腸道屏障功能的作用仍需進一步研究[5，6]。本研究應用益生菌制劑雙歧桿菌三聯活菌腸溶膠囊治療了肝硬化并發SBP患者，觀察了療效及其對血清炎性因子、腸黏膜屏障標志物和肝功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年1月～2020年1月我院收治的肝硬化并發SBP患者120例，男88例，女32例；年齡21～65歲，平均年齡為(45.1±8.2)歲。診斷符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》[7]和歐洲肝臟研究學會(European association for the study of the liver，EASL)制定的《肝硬化腹水、自發性細菌性腹膜炎和肝腎綜合征處理臨床實踐指南》[8]的標準，無心理、精神或神經系統疾病。其中乙型肝炎肝硬化84例，酒精性肝硬化36例；肝功能Child-Pugh分級B級56例，C級64例。排除標準：存在其他嚴重并發癥，如肝性腦病、消化道出血、肝癌等、存在其他影響腸道功能的疾病，如多器官功能衰竭、炎癥性腸病、急慢性胰腺炎等、對本研究藥物過敏者、入組前8 w內接受過微生態制劑和抗生素治療、繼發性或癌性或結核性腹膜炎、近期接受過胃腸道手術。采用隨機數字表法將患者分為對照組60例和觀察組60例，兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。患者簽署知情同意書，本研究獲得我院醫學倫理委員會批準。

1.2 治療方法 給予對照組患者抗生素、護肝、退黃和支持治療，觀察組在此治療基礎上，給予雙歧桿菌三聯活菌腸溶膠囊(貝飛達，晉城海斯制藥有限公司，國藥準字S19993065)420 mg口服，3次/d，治療14 d。

1.3 療效判斷[9]顯效：臨床表現，如發熱、腹瀉、腹部壓痛等消失，腹水消退，外周血白細胞正常；有效：臨床表現明顯緩解，腹水減少至治療前的80%以上，外周血白細胞總數及分類好轉；無效：未達到上述標準。

1.4 檢測方法 使用德國SIMENS公司生產的ADVIA2400型西門子全自動生化分析儀檢測血生化指標(浙江伊利康生物技術有限公司)；采用ELISA法檢測血清腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、可溶性髓系細胞觸發受體-1(soluble triggering receptor expressed on myeloid cells-1，sTREM-1)和單核細胞趨化蛋白-1(monocyte chemotactic protein-1，MCP-1)水平(美國R&D公司)；采用免疫比濁法檢測血清C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)水平(福建英思派可醫療科技有限公司)；采用化學發光法檢測血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)水平(北京同昕生物技術有限公司)；采用分光光度法檢測血清D-乳酸(D-lactate，D-Lac)水平(上海撫生實業有限公司)；采用改良偶氯基質顯色法鱟試驗檢測血清二胺氧化酶(diamine oxidase，DAO)、脂多糖(lipopolysaccharides，LPS)水平(北京索萊寶科技有限公司)；采用蛋白印跡法檢測結腸組織人結腸腺癌細胞緊密連接蛋白閉合蛋白(occludin)和閉鎖小帶蛋白-1(zonula occludens-1，ZO-1)水平(北京康為世紀生物科技有限公司)。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 在治療14 d末， 觀察組總有效率顯著高于對照組(P<0.05，表1)。

表1 兩組臨床療效(%)比較

2.2 兩組血清炎性因子水平比較 在治療14 d末，觀察組血清TNF-α、CRP、PCT、sTREM-1和MCP-1水平顯著低于對照組(P<0.05，表2)。

表2 兩組血清炎性因子水平比較

2.3 兩組血清腸黏膜屏障標志物水平比較 在治療14 d末，觀察組血清D-Lac、DAO、LPS、occludin和ZO-1水平顯著低于對照組(P<0.05，表3)。

表3 兩組血清腸黏膜屏障標志物水平比較

2.4 兩組肝功能指標比較 在治療14 d末， 兩組血清肝功能指標無顯著性差異(P>0.05，表4)。

表4 兩組肝功能指標比較

3 討論

肝硬化并發SBP的發病機制復雜,病原菌多源于腸道。通常，腸道致病菌經損傷的腸道黏膜屏障進行血運而傳播,最終腹腔感染，甚至可誘發全身性感染。目前，臨床已證實肝硬化患者免疫功能降低，尤其是肝內巨嗜細胞系統功能受損, 白細胞黏附趨化和吞噬功能及巨噬細胞吞噬功能下降，門靜脈循環壓力增高，肝功能障礙，應激性炎癥反應增強，菌群失調和腸道黏膜屏障功能下降等因素共同促進了SBP的發生[10]。大量研究表明，腸道菌群失衡參與了SBP病情進展過程，而腸道菌群失衡會誘發腸道屏障功能下降，促使腸道炎性細胞因子分泌增多，導致肝臟免疫系統被激活，引起肝臟炎癥反應，致使肝功能受損[11，12]。在糾正腸道菌群失調、改善腸道屏障功能、保護肝功能、延緩病情進展方面，益生菌制劑具有關鍵性的促進作用[13，14]。

本研究中，治療后觀察組血清炎性因子水平均較對照組低，提示益生菌制劑能抑制炎癥細胞因子的分泌。益生菌對肝硬化并發自發性細菌性腹膜炎的發生具有重要的預防作用，推測可能與抑制了炎性因子分泌和改善肝功能等有關[15]。肝硬化并發SBP病程中腸道菌群失調和細菌移位可誘發炎癥反應的活化，引起炎性細胞因子釋放[16]。雙歧桿菌三聯活菌腸溶膠囊屬益生菌制劑，其有效成分包括乳酸桿菌、雙歧桿菌和糞腸球菌，口服進入腸道后可調節腸道生理功能，促使致病菌群繁殖受抑，平衡腸道菌群種類和數量，經結合腸黏膜上皮細胞形成生物學屏障，減少細菌移位，有利于抗生素殺滅腹水內原有的病原菌，減少炎性因子的釋放，阻斷細胞因子的級聯效應，從而減輕肝組織炎癥。

本研究中，治療后觀察組血清腸黏膜屏障標志物水平均較對照組降低，與既往報道[17]相似，提示益生菌制劑能改善腸道屏障功能。研究證實，黏膜屏障的完整性與腸道菌群平衡有關，尤其對于肝硬化并發SBP患者，腸道菌群失衡會造成致病菌群大量繁殖，影響腸黏膜上皮細胞之間的緊密連接，致使緊密連接蛋白occludin和ZO-1等脫落而導致細菌侵入血液循環，最終破壞腸黏膜的機械屏障[18]。益生菌制劑能拮抗腸道致病菌群的繁殖，改善菌群失衡狀態，對腸道菌群結構進行重新調整，維護腸道黏膜屏障的完整性，改善了腸道屏障功能。

本研究中，治療后兩組肝功能指標無顯著相差。有報道稱雙歧桿菌乳桿菌三聯活菌片能夠改善肝硬化并發SBP患者的肝功能[19]。雙歧桿菌可經磷酸壁緊密結合腸黏膜上皮，并與乳桿菌等有益菌形成菌膜屏障，減少內毒素的吸收，抑制炎性因子的釋放，減輕對肝細胞的損傷，進而可改善肝功能。

本研究觀察組臨床總體療效優于對照組，證實應用益生菌制劑治療療效確切。有人在常規治療的基礎上加用益生菌制劑治療肝硬化并發SBP患者的總有效率達96.0%，顯著優于常規治療組的87.0%，提示益生菌制劑治療本病療效顯著[20]。我們推測，可能系益生菌制劑的應用可抑制炎性因子的分泌，改善了腸道屏障功能。

綜上所述，應用益生菌制劑治療肝硬化并發SBP患者對抑制炎癥細胞因子分泌和改善腸道屏障功能具有積極的臨床意義。