不同性別帕金森病患者營養狀況和身體成分及平衡狀況與骨折風險的相關性研究

許曉輝，田俊梅，蔡衛衛，趙永飛，王裕鵬，劉超，段智慧*

帕金森病（Parkinson's disease，PD）患者通常存在體質量減輕、營養不良，以上表現可貫穿PD 全程，甚至在PD 癥狀出現之前。然而，相比于其他非運動癥狀，PD患者的營養狀況一直未得到臨床工作者的足夠重視。國外研究發現PD 患者面臨營養不良的風險顯著高于健康人群，0～24%的PD 患者存在營養不良，有營養不良風險的PD 患者占3%～60%［1］。營養狀態的下降可造成肌肉量減少，增加合并其他疾病的風險，由其所導致的骨折可能致患者殘疾甚至死亡。女性與男性身體成分有一定差別，目前國內已有絕經后女性和老年男性骨骼肌指數與骨質疏松性骨折關系的研究［2-3］，而關于PD 患者營養狀況、身體成分等與骨折風險的報道較少。臨床上常應用骨折風險預測簡易工具（FRAX）篩查患者骨質疏松性骨折風險以預防骨折的發生［4］。本研究分析了FRAX 預測的骨折風險與營養狀況評分、身體成分、平衡量表評分的關系，為防治PD 患者骨質疏松及骨折提供新的視角及參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2018 年12 月至2020 年12 月就診于鄭州大學附屬洛陽中心醫院的PD 患者的臨床資料。納入標準：符合原發性PD 的診斷標準［5］；Hoehn-Yahr（H-Y）分期1～3 期；簽署知情同意書。排除標準：持續臥床；無法配合完成問卷調查；患有嚴重心、腦血管疾病；患有嚴重骨質疏松。最終納入68 例患者，其中男37例，女31例；年齡62～78歲，平均年齡（65.5±9.8）歲。本研究經鄭州大學附屬洛陽中心醫院醫學倫理委員會審查批準（審批號：LWLL-2021-06-04）。

1.2 資料收集 （1）一般資料：年齡、性別、是否獨居、既往骨折史、有無劑末現象、步態凍結現象、開關現象。（2）骨折風險：FRAX（http：//www.shef.ac.uk/FRAX/）預測未來10 年主要骨質疏松性骨折（major osteoporotic fracture，MOF）風險、髖部骨折（hip fracture，HF）風險，其中HF 風險≥3%或MOF 風險≥20%時，視為骨質疏松性骨折高危患者。（3）帕金森統一評定量表第三部分運動評分（UPDRS Ⅲ評分）：共16 個條目，每條計0～4 分，總分56 分，評分越高，運動及平衡功能越差［6］；簡易營養評價量表（Mininutritional Assessment，MNA）評分總分30 分，MNA 評分≥24 分：良好；17 分≤MNA 評分≤23.5 分：存在發生營養不良的危險；MNA 評分<17 分：營養不良［7］。（4）股骨頸骨密度T 值：應用DMS 公司Lexxos 型雙能X 線骨密度儀進行股骨頸骨密度T 值測定；身體成分指數：采用人體成分分析儀InBody 720，在空腹或進食2～3 h 后測量體脂率（BFR）、體質指數（BMI）、三頭肌皮褶厚度、上臂圍（AC）、腰臀脂肪比（WHR）、四肢肌肉量。（5）平衡量表評分：Berg 平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）評分：評價患者由坐到起姿勢轉換的平衡能力，總分0～4 分，分數越低代表平衡狀態越差［8］。活動平衡信心量表（Activities-specific Balance Confidence，ABC）：評價患者對活動時自身平衡能力的信心，總分0～100 分，分數越高代表對自身平衡能力的信心越好［9］。

1.3 統計學方法 采用SPSS 23.0 軟件進行統計學分析，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用非參數Mann-Whitney U 檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；相關性分析采用Pearson 相關分析和Spearman 秩相關分析；控制年齡、性別、骨密度T 值后采用偏相關分析探究各主要因素與骨折風險的相關性。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同性別PD 患者一般資料比較 不同性別PD患者年齡、獨居情況、骨折史、劑末現象、步態凍結現象、開關現象、未來10 年HF 風險、MNA 評分、BMI、AC、WHR、ABC 評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。男性未來10 年MOF 風險、UPDRS Ⅲ評分、BFR、三頭肌皮褶厚度低于女性，股骨頸骨密度T 值、軀干肌肉量、雙上肢肌肉量、雙下肢肌肉量、BBS 評分高于女性，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 不同性別PD 患者一般資料比較Table 1 Comparison of general characteristics of PD patients by sex

2.2 不同性別PD 患者骨折風險、股骨頸骨密度T 值與其他指標的相關性分析 男性PD 患者中，MNA 評分、雙下肢肌肉量、BBS 評分、ABC 評分與未來10 年MOF 風險、未來10 年HF 風險呈負相關（P<0.05），UPDRS Ⅲ評分與未來10 年MOF 風險、未來10 年HF風險呈正相關（P<0.05）；雙下肢肌肉量與股骨頸骨密度T 值呈正相關（P<0.05），BFR 與股骨頸骨密度T 值呈負相關（P<0.05），見表2。

女性PD 患者中，UPDRS Ⅲ評分與未來10 年MOF風險、未來10 年HF 風險呈正相關（P<0.05）；年齡與未來10 年MOF 風險呈正相關（P<0.05）；MNA 評分、雙下肢肌肉量、BBS 評分、ABC 評分與未來10 年MOF風險呈負相關（P<0.05），MNA 評分、雙上肢肌肉量、雙下肢肌肉量、BBS 評分、ABC 評分與未來10 年HF風險呈負相關（P<0.05）；雙下肢肌肉量與股骨頸骨密度T 值呈正相關（P<0.05），年齡、WHR 與股骨頸骨密度T 值呈負相關（P<0.05），見表2。

表2 不同性別PD 患者骨折風險、股骨頸骨密度T 值與其他指標的相關性分析Table 2 Correlation analysis of fracture risk and T-score of femoral neck bone mineral density with other indicators in PD patients by sex

2.3 骨折風險與其他指標的偏相關分析 控制性別、年齡、股骨頸骨密度T 值后進行偏相關性分析，結果顯示，MNA 評分、雙下肢肌肉量、BBS 評分、ABC 評分與未來10 年MOF 風險、未來10 年HF 風險呈負相關（P<0.05），UPDRS Ⅲ評分與未來10 年MOF 風險呈正相關（P<0.05），見表3。

表3 控制性別、年齡、股骨頸骨密度T 值后骨折風險與其他指標的偏相關分析Table 3 Partial correlation analysis of fracture risk with other indicators after controlling for gender，age and T-score of femoral neck bone mineral density in PD patients

3 討論

PD 患者普遍存在營養不良、體質量減輕，隨之而來的運動癥狀加重、骨折也不少見。本研究結果顯示，多數PD 患者MNA 評分低于良好值24 分［7］，MNA 評分與未來10 年MOF 風險、未來10 年HF 風險呈負相關，提示PD 患者存在營養不良，且營養不良與骨折風險有關。PD 患者營養不良、體質量減輕常見的原因可能有早期的嗅覺減退［10］，造成食欲不佳，攝入營養減少；左旋多巴類藥物造成的消化道癥狀［11］；神經內分泌的異常［12］；能量代謝調節紊亂［13］；肌肉強直和異動癥造成能量消耗過大［14］；部分患者為減少左旋多巴類藥物帶來的影響，過度控制蛋白質的攝入也是造成營養不良的原因之一。近年來，越來越多的學者關注到身體成分如肌肉減少、骨質疏松癥可能導致患者平衡能力下降、跌倒以及脆性骨折風險增加［15］。一項多中心研究結果顯示四肢肌肉量每增加1 個標準差，骨質疏松的風險下降37%，人體骨密度與肌肉量呈正相關［16］。本研究也得出相同的結論，男、女性PD 患者的雙下肢肌肉量與股骨頸T 值呈正相關。另外兩項前瞻性研究發現，肌肉量減少是骨折的獨立危險因素［17-18］。本研究顯示男、女性PD 患者雙下肢肌肉量均與未來10 年MOF 風險、未來10 年HF 風險呈負相關，提示下肢肌肉量的減少造成骨質疏松性骨折的風險增加，與國外研究一致［19-20］。另外本研究發現女性PD 患者雙上肢肌肉量與未來10年HF 風險也呈負相關，分析原因可能是上肢肌肉量減少導致上肢力量及握力可能變差，影響軀體功能，間接導致骨折風險增加。

VAN DER MARCK 等［21］研究發現PD 患者的體質量減輕主要為脂肪組織減少，肌肉減少并不明顯。但本研究發現PD 患者大部分存在下肢肌肉量低于參考范圍，其中1 例患者下肢肌肉量極低，臨床表現乏力較為突出。本研究結果顯示男性PD 患者軀干肌肉量、雙上肢肌肉量、雙下肢肌肉量均大于女性。而國外有研究發現男性PD 患者骨骼肌減少檢出率明顯高于女性［22］，指出原因可能與男性睪酮對肌肉數量作用較女性雌激素作用更為明顯［23-24］。WANG 等［25］發現對性激素低下的男性青年患者，提高睪酮水平可增加20%～60%的肌肉數量。本研究男性PD 患者均為老年，考慮睪酮對老年男性肌肉數量的增強效應低于年輕男性［26］，而本研究中女性PD 患者均為絕經后老年女性，雌激素水平下降明顯，因此有不同的結果。

關于平衡量表評分本研究選用了兩種量表，BBS 能評價PD 患者由靜態轉為動態、姿勢變化時的跌倒風險；ABC 則能反映PD 患者在活動狀態下的平衡信心。兩種量表結合能更好地反映PD 患者的平衡情況。相關性分析結果顯示，男、女性PD 患者BBS 評分、ABC 評分與未來10 年MOF 風險、未來10 年HF 風險均呈負相關，提示平衡能力下降骨折風險增加，需重視PD 患者的平衡能力訓練。男、女性PD 患者UPDRS Ⅲ評分均與未來10 年MOF 風險、未來10 年HF 風險呈正相關，提示PD 患者的病情嚴重程度與骨折風險相關。女性PD患者年齡與未來10 年MOF 風險呈正相關，提示女性PD 患者年齡與骨質疏松性骨折風險相關，與既往研究結果相似［27］。PD 患者多為老年人，維生素D、血鈣濃度逐漸降低，女性在絕經后雌激素水平下降，導致骨量減少、骨質疏松，增加了骨折的風險。

為進一步分析平衡情況、營養狀況、身體成分與骨折風險之間的關系，在控制性別、年齡、股骨頸骨密度T 值因素后進行偏相關分析，結果顯示：未來10 年MOF 風險、未來10 年HF 風險與BBS 評分、ABC 評分、MNA 評分、雙下肢肌肉量呈負相關。未來10 年MOF風險與UPDRS Ⅲ評分呈正相關，再次證實了低下肢肌肉量、平衡功能差、營養狀況差、PD 病情嚴重程度是導致骨質疏松性骨折的危險因素，可顯著增加骨折發生風險。對PD 患者除進行營養評估、平衡評估、骨密度測定外，還可檢測身體成分觀察四肢肌肉量，可以提前發現高危骨折風險患者并進行營養干預治療，綜合考慮不同性別、軀體平衡能力，制定個性化的治療方案，尤其關注高齡女性PD 患者的營養狀況、肌肉量，從而降低PD 患者跌倒及骨質疏松性骨折的風險。

本研究樣本量偏小，采用的人工調查問卷以及儀器測量有可能產生主觀或客觀誤差，需進一步擴大樣本量，進一步全面探究PD 患者骨折風險的相關因素。

作者貢獻：許曉輝、田俊梅、蔡衛衛進行文章的構思與設計，研究的實施與可行性分析，結果的分析與解釋；趙永飛、王裕鵬進行數據收集及整理，統計學處理；許曉輝撰寫論文；劉超、段智慧進行論文的修訂，負責文章的質量控制及審校；段智慧對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。