門診2 型糖尿病患者應用二甲雙胍緩釋片的知識、態度與實踐研究

劉暢，周祎靈，汪洋，譚霽雪，安康，安振梅，何龍韜，李舍予，5*

據 國 際 糖 尿 病 聯 盟（International Diabetes Federation，IDF）統計，2019 年全球糖尿病患者數量約為4.63 億，直接醫療費用支出約為0.76 萬億美元，預計到2030 年全球糖尿病患者數量將增加至5.78 億，而直接醫療費用支出將增加至0.83 萬億美元［1］；另有研究表明，2 型糖尿病已在全球范圍內造成了嚴重的疾病負擔［2］。

二甲雙胍是臨床治療2 型糖尿病的重要藥物之一［3-4］，目前主要分為兩種劑型，即普通片和緩釋片。二甲雙胍緩釋片是在二甲雙胍普通片上通過制劑改良方法而獲得的新劑型，可延長二甲雙胍t1/2和作用時間，使二甲雙胍血藥濃度更穩定、在體內作用更持久［5］。研究表明，與二甲雙胍普通片相比，二甲雙胍緩釋片每天僅需服用1 次即可達到相當的血糖控制效果，且不良反應未明顯增多［6-11］，同時患者因用藥次數減少而獲得了更好的用藥體驗和依從性，特別是在因工作和生活原因而無法堅持每天多次服藥的患者中［5，10］。

由于二甲雙胍緩釋片的優越性主要體現在其每天用藥次數少而獲得良好的患者使用體驗，因此減少用藥次數應成為選擇二甲雙胍緩釋片而非二甲雙胍普通片的最主要原因；此外，二甲雙胍緩釋片制劑相對復雜、生產成本常高于同廠家同品牌的二甲雙胍普通片，因此合理選擇二甲雙胍緩釋片和普通片對醫療成本的宏觀調控具有重要意義，而二甲雙胍緩釋片的規范使用對其優勢最大化則具有重要臨床意義。近年來，二甲雙胍緩釋片在我國得到越來越廣泛的應用，但目前很少有研究關注臨床實踐中二甲雙胍緩釋片的應用規范性。本研究為單中心橫斷面研究，旨在了解門診2 型糖尿病患者應用二甲雙胍緩釋片的知識、態度及實踐，從患者層面評估二甲雙胍緩釋片應用規范性。

1 對象與方法

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）同意參與本研究；（2）正在使用或曾經使用過二甲雙胍緩釋片。排除標準：（1）不能或不愿意配合本研究；（2）存在二甲雙胍緩釋片使用禁忌證；（3）同時使用二甲雙胍普通片、苯乙雙胍等雙胍類藥物。

1.3 調查方法 利用“問卷星”平臺設計調查問卷并通過反復討論、修正后形成自制調查問卷，由同一研究員在門診診間對同意參與研究的2 型糖尿病患者進行一對一、面對面調查，并由研究員根據患者回答完成問卷的填寫，調查結束后統一由后臺導出數據并進行分析。自制調查問卷共由4 部分組成，即人口統計學信息（含10 個條目）、知識部分（含3 個問題）、態度部分（含4 個條目）、實踐部分（含2 個條目），其中人口統計學信息涉及性別、年齡、文化程度、病程、常住地、是否有醫療保險、職業、是否接受過糖尿病相關健康教育、接受糖尿病相關健康教育的途徑、目前接受的降糖治療方案；知識部分包括二甲雙胍緩釋片的正確劑量范圍（500～2 000 mg）、正確服用頻率（1 次/d）和正確服用時間（晚餐時服用），每個問題回答正確計1 分，回答不正確或回答“不清楚”計0 分，滿分為3 分，得分越高表明患者對二甲雙胍緩釋片應用知識知曉程度越高；態度部分涉及對二甲雙胍緩釋片和二甲雙胍普通片的偏好、對二甲雙胍緩釋片安全性的感知、對自行停藥或換藥和給藥頻率的態度；實踐部分涉及二甲雙胍緩釋片應用情況、服藥頻率及服用二甲雙胍緩釋片后是否出現不良反應。

本研究創新性：

本研究基于三甲醫院門診2 型糖尿病患者，首次對其二甲雙胍緩釋片應用知識、態度與實踐進行了調查，結果發現門診2 型糖尿病患者二甲雙胍緩釋片應用知識、態度與實踐尚存在較大的提高空間，多數患者并沒有真正意識到二甲雙胍緩釋片的優勢，相關合理用藥教育亟須加強。

本研究局限性：

（1）本研究為單中心研究，研究對象限于門診2 型糖尿病患者，存在一定選擇性偏倚，結論外推性受限，需進一步開展多中心研究或真實世界研究；（2）雖然調查對象文化程度較高、接受高質量糖尿病相關健康教育者所占比例較大，其對二甲雙胍緩釋片的應用知識、態度與實踐的不足、局限性被低估的可能性很小，但仍需在更多地區、醫療機構進一步開展二甲雙胍緩釋片應用規范性調查；（3）雖然二甲雙胍緩釋片建議患者采用1 次/d 的服藥頻率，但目前尚無2次/d 或多次服用二甲雙胍緩釋片是否會產生療效、安全性差異或其他獲益方面的研究；（4）本研究樣本量較小，門診診間調查時間有限、缺少深入訪談且相關信息收集不夠系統、全面，因此門診2 型糖尿病患者二甲雙胍緩釋片應用知識、態度與實踐的相關因素還需進一步深入探討。

2 結果

2.1 人口統計學信息 本研究共發放自制調查問卷151份，回收有效問卷149 份（2 例因患者因不曾使用過二甲雙胍緩釋片導致問卷無效），有效問卷回收率為98.7%（149/151）。最終納入的149 例患者中男93 例，女56 例；年齡為24～84 歲，平均年齡為（56.5±12.0）歲；文化程度：小學及以下33 例（22.1%），初中26例（17.4%），高中25 例（16.8%），中專及大專36 例（24.2%），本科及以上29 例（19.5%）；病程0.1～30.0 年，中位病程6.0（2.0，13.0）年；常住地：鄉村26 例（17.4%），城鎮123 例（82.6%）；142 例（95.3%）有醫療保險，7 例（4.7%）無醫療保險；職業：退休56 例（37.6%），專業技術人員24 例（16.1%），企事業單位人員17 例（11.4%），農民16 例（10.7%），無業15 例（10.1%），自由職業者9 例（6.0%），工人6 例（4.0%），個體經營戶5 例（3.4%），服務業人員1 例（0.7%）；100 例（67.1%）接受過糖尿病相關健康教育，49 例（32.9%）未接受過糖尿病相關健康教育；接受糖尿病相關健康教育的途徑包括醫院86 例（57.7%）、電視66 例（44.3%）、親朋好友63 例（42.3%）、紙質出版物54 例（36.2%）、其他32 例（21.5%）；目前接受的降糖治療方案：含胰島素降糖方案34 例（22.8%），單藥非胰島素治療27例（18.1%），二聯非胰島素治療50 例（33.6%），三聯非胰島素治療27 例（18.1%），其他11 例（7.4%）。

2.2 二甲雙胍緩釋片應用知識、態度、實踐

2.2.1 知識部分 149 例患者中14 例（9.4%）知道二甲雙胍緩釋片的正確劑量范圍，43 例（28.9%）知道二甲雙胍緩釋片的正確服用頻率，7 例（4.7%）知道二甲雙胍緩釋片的正確服用時間。149 例患者自制調查問卷知識部分得分為0 分者91 例（61.1%），1 分者53 例（35.6%），2 分者4 例（2.6%），3 分者1 例（0.7%）。

2.2.2 態度部分 關于對二甲雙胍緩釋片和二甲雙胍普通片的偏好，149 例患者中40 例（26.8%）認為二甲雙胍緩釋片優于二甲雙胍普通片，1 例（0.7%）認為二甲雙胍普通片優于二甲雙胍緩釋片，20 例（13.4%）認為二者差不多，88 例（59.1%）表示不清楚；關于對二甲雙胍緩釋片安全性的感知，121 例（81.2%）患者表示對二甲雙胍緩釋片的安全性有信心；關于對自行停藥或換藥的態度，15 例（10.1%）患者認為血糖控制不佳時可自行停藥或換藥；關于對給藥頻率的態度，51 例（34.2%）患者認為1 次或每天≥2 次給藥對治療有影響，29 例（19.5%）認為無影響，69 例（46.3%）表示不清楚。

2.2.3 實踐部分 149 例患者正在或曾經使用過二甲雙胍緩釋片，其中正在使用二甲雙胍緩釋片者122 例（81.9%），曾經使用過二甲雙胍緩釋片者130 例（87.2%）；服藥頻率為1 次/d 者36 例（24.2%），2 次/d者80 例（53.7%），3 次/d 者27 例（18.1%），不清楚者6 例（4.0%）；45 例（30.2%）患者使用二甲雙胍緩釋片后出現不良反應。服藥頻率為1 次/d、2 次/d、3 次/d者服用二甲雙胍緩釋片后不良反應發生率分別為25.0%（9/36）、31.2%（25/80）、33.3%（9/27），差異無統計學意義（χ2=0.63，P=0.73）。

2.3 不同性別、年齡、文化程度、病程的門診2 型糖尿病患者對二甲雙胍緩釋片應用知識、態度與實踐比較

2.3.1 知識部分 不同性別、年齡、文化程度、病程的門診2 型糖尿病患者二甲雙胍緩釋片的正確劑量范圍知曉率及不同性別、文化程度、病程的門診2 型糖尿病患者二甲雙胍緩釋片的正確服用頻率、二甲雙胍緩釋片的正確服用時間知曉率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；相比于年齡≥60 歲的受訪者，年齡<60歲的受訪者更多地知道二甲雙胍緩釋片正確服用頻率是1 次/d，但是更少的受訪者知道二甲雙胍緩釋片的正確服用時間為晚餐（主餐）時，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3.2 態度部分 不同性別、年齡、病程的門診2 型糖尿病患者中認為二甲雙胍緩釋片優于二甲雙胍普通片、對二甲雙胍緩釋片的安全性有信心、認為血糖控制不佳時可自行停藥或換藥、認為1 次/d 或≥2 次/d 給藥對治療有影響者所占比例及不同文化程度的門診2 型糖尿病患者中認為血糖控制不佳時可自行停藥或換藥者所占比例比較，差異無統計學意義（P>0.05）；相比于教育程度在高中以下的受訪者，更多的文化程度在高中及以上的受訪者認為二甲雙胍緩釋片優于二甲雙胍普通片，對二甲雙胍緩釋片的安全性有信心，認為1 次/d 或≥2次/d 給藥對治療有影響，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3.3 實踐部分 不同性別、年齡、文化程度、病程的門診2 型糖尿病患者服藥頻率及服用二甲雙胍緩釋片后不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 不同性別、年齡、文化程度、病程的門診2 型糖尿病患者對二甲雙胍緩釋片應用知識、態度與實踐比較〔n（%）〕Table 1 Knowledge，attitude and use of metformin hydrochloride sustained release tablets in outpatients with type 2 diabetes by gender，age，educational level and course of disease

3 討論

本研究基于四川大學華西醫院內分泌代謝科就診的正在使用或曾經使用過二甲雙胍緩釋片的門診2 型糖尿病患者進行問卷調查，結果發現149 例患者中僅1 例全部回答正確，同時僅有26.8%（40/149）的患者認為二甲雙胍緩釋片優于二甲雙胍普通片，但81.2%（121/149）的患者表示對二甲雙胍緩釋片的安全性有信心、不同服藥頻率患者服用二甲雙胍緩釋片后不良反應發生率間無統計學差異，提示門診2 型糖尿病患者二甲雙胍緩釋片應用知識、態度與實踐尚存在較大的提高空間，相關合理用藥教育亟須加強。

作為二甲雙胍普通片的替代劑型，二甲雙胍緩釋片的主要優勢在于其服用頻率為1 次/d，并有利于提高患者用藥依從性［4］。本研究結果顯示，149 例門診2 型糖尿病患者中43 例（28.9%）知道二甲雙胍緩釋片的正確服用頻率，36 例（24.2%）服藥頻率為1 次/d，說明75.8%的門診2 型糖尿病患者并沒有從二甲雙胍緩釋片1 次/d 的簡便用藥方式中獲益。鑒于同一廠家同一品牌的二甲雙胍緩釋片的生產成本要高于二甲雙胍普通片，因此未采用1 次/d 的服藥頻率的門診2 型糖尿病患者藥品支付方（患者本人或醫療保險）實際產生了額外費用，造成了一定的醫療資源浪費，也提示二甲雙胍緩釋片相關合理用藥教育亟須加強。值得注意的是，149 例門診2 型糖尿病患者中100 例（67.1%）接受過糖尿病相關健康教育，其中86 例（57.7%）接受糖尿病相關健康教育途徑為醫院，說明醫院糖尿病相關健康教育存在二甲雙胍緩釋片等降糖藥物具體用法方面的知識缺失，相關合理用藥教育不足。

國內開展的第一項旨在比較二甲雙胍緩釋片與二甲雙胍普通片治療2 型糖尿病患者療效和安全性的研究結果顯示，治療12 周后二甲雙胍緩釋片與二甲雙胍普通片療效、安全性相當，但使用二甲雙胍緩釋片者標準餐后2 h 血糖改變幅度低于二甲雙胍普通片［12］。2018 年發表的一項Ⅳ期隨機對照試驗（n=267）結果顯示，采用二甲雙胍普通片與二甲雙胍緩釋片治療的2 型糖尿病患者糖化血紅蛋白降低率、總不良反應發生率間均無統計學差異［10］。但本研究調查顯示約1/4 的患者認為二甲雙胍緩釋片較普通片更優，而逾4/5 的患者認為二甲雙胍緩釋片的安全性更優。而不同服藥頻率的患者不良反應發生風險并無顯著差異。雖然這可能與選擇性偏倚有關，但也反映出門診2 型糖尿病患者對二甲雙胍緩釋片應用知識、態度與實踐很可能來自不受監管的糖尿病相關健康教育且尚缺乏循證醫學證據支持，而糖尿病相關健康教育知識來源亟待完善、質量亟待提高［13-15］。此外，對二甲雙胍緩釋片不合理的預期與真實用藥體驗間的差距還可能影響醫患雙方使用二甲雙胍緩釋片的信心。

綜上所述，本研究提示我國門診2 型糖尿病患者二甲雙胍緩釋片使用的知識、態度與實踐尚存在較大的提高空間，多數患者并沒有真正意識到二甲雙胍緩釋片的優勢，這一方面可能造成醫療資源浪費，另一方面也會對藥物本身產生不利影響。因此相關合理用藥教育亟須加強。

作者貢獻：劉暢、安康、安振梅、何龍韜、李舍予負責問卷設計；劉暢負責數據收集；劉暢、李舍予進行文章撰寫，負責文章審校；劉暢、周祎靈、汪洋、譚霽雪、李舍予進行數據分析；李舍予進行文章的構思，研究的設計及可行性分析，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。