孤獨感在社區老年慢性病患者述情障礙和抑郁間的中介效應研究

吳小婷，儲愛琴，張海玲，蔣燕

據國家統計局統計顯示，我國2019 年60 歲以上人口高達2.53 億，占總人口的18.1%［1］。老年人因生理功能退行性改變，極大地增加了其患慢性病的風險。慢性病又因遷延不愈、復雜多變等原因不僅給老年人帶來軀體上的痛苦，還嚴重影響其心理健康［2］。雖然社區是慢性病管理的重要場所，但是目前的社區衛生服務難以滿足老年慢性病患者日益增長的護理服務需求［3］。有研究顯示，老年慢性病患者抑郁檢出率為64.4%，遠高于身體健康的老年人，因此，關注老年慢性病患者的心理問題具有重要意義［4］。

述情障礙又稱“情感表達不能”或“情感難言癥”，是一種認知情感障礙。老年人一方面受文化水平的限制，導致情感表達不佳；另一方面受中國傳統文化的影響，為了避免給兒女造成照顧負擔，老年人習慣隱瞞自己的真實感受，更容易產生述情障礙［5］。有研究顯示，述情障礙的患者因描述和闡述個人感受的能力受損，難以區分軀體和情緒感受而妨礙了抑郁等心理障礙治療的準確性和有效性，導致抑郁水平較高［6］。孤獨是指個體由于對社會交往的渴望與實際水平產生的差距而導致的痛苦的情緒體驗，是老年人抑郁的重要影響因素［7-8］。有研究顯示，高述情障礙者因處理情感信息和情感表達能力不足，在人際交往中會認為自己的處境很尷尬，從而加劇了孤獨體驗［9］。一項路徑分析研究結果顯示，述情障礙可以通過孤獨間接影響婚姻滿意度［10］，然而，目前關于社區老年慢性病患者抑郁、孤獨和述情障礙關系的研究較少。本研究旨在深入探究抑郁、孤獨和述情障礙之間的內在聯系，為干預社區老年慢性病患者的抑郁癥狀提供新思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2020 年6—8 月采用便利抽樣法選取合肥市4 個社區（望湖城社區、逍遙津社區、三孝口社區、亳州路社區）的509 例社區老年慢性病患者為研究對象。納入標準：（1）年齡≥60 歲；（2）自述患已確診的慢性非傳染性疾病；（3）在社區衛生服務中心已經建立電子健康檔案；（4）對本研究知情同意。排除標準：（1）有癡呆及嚴重的精神心理疾病；（2）有嚴重影響交流溝通的視力或聽力功能障礙。本研究經中國科學技術大學附屬第一醫院倫理委員會審核（受理號：2020-ky134）。

1.2 方法

1.2.1 調查工具

1.2.1.1 一般資料調查表 根據研究目的自行設計一般資料調查表，主要包括年齡、性別、宗教信仰、婚姻狀況、吸煙史、飲酒史、慢性病類型、病程。連續或累積吸煙6 個月或以上且未戒煙記為吸煙；連續或累積飲酒6 個月或以上且未戒酒記為飲酒。

1.2.1.2 多倫多述情障礙量表（Toronto Alexithymia Scale-26，TAS-26） TAS-26 由TAYLOR 等［11］于1984年編制，用于述情障礙或情感表達困難的評估，即不能適當表達情緒和感受、缺乏想象力、思維過于具體和僵化的人格特征的評估，共26 個條目，主要包括缺乏描述情感能力、缺乏認識和區分情緒與軀體感受能力、外向型思維、缺乏幻想4 個維度。采用Likert 5 級計分（1 表示完全不同意，5 表示完全同意），總分26～130 分，得分越高表示述情障礙越嚴重。該量表于20 世紀90 年代引入國內，先后被證實信效度良好，且適合中國臨床的應用，量表的Cronbach'sα系數為0.77［12］。根據TAS-26 得分將患者分為高述情障礙組（TAS-26 得分≥平均分）、低述情障礙組（TAS-26 得分<平均分），可較全面地評估述情障礙的程度。

1.2.1.3 UCLA 孤獨感量表（University of California at Los Angles Loneliness Scale） UCLA 孤獨感量表由心理學家RUSSELL 等［13］于1978 年編制，用于測量對社會交往的渴望與實際水平的差距而產生的孤獨感。該量表共20 個條目，采用Likert 4 級評分（1 表示沒有，4 表示幾乎每天），總分為20～80 分，得分越高表明孤獨感越強烈。UCLA 孤獨感量表的中文版被證實具有良好的信效度，Cronbach'sα系數為0.887［14］。

1.2.1.4 中文版患者健康問卷抑郁自評量表（patient health questionnaire，PHQ-9） 中 文 版PHQ-9 由 徐勇等［15］于2007 年漢化，用于評估患者在過去2周內抑郁癥狀的嚴重程度，采用Likert 4 級評分（0 表示沒有，3 表示幾乎每天），總分為0～27 分，得分越高提示患者抑郁程度越嚴重。該量表在社區老年人中的Cronbach'sα系數為0.832。本研究以臨界值10 分作為有無抑郁的劃分標準，≥10 分定為有抑郁，<10 分定為沒有抑郁［16］。

1.2.2 調查方法及質量控制 經過統一培訓的課題組成員分別在合肥市4 所社區進行紙質問卷的發放與收集。在取得患者的知情同意后，采用統一的指導語說明問卷的內容和填寫方法，填完后調查者現場回收問卷，并查漏補缺。對于不能獨立填寫問卷者，調查者可以采取問答的方式代填。

1.3 統計學方法 采用IBM SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用成組t 檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；相關性分析采用Pearson相關分析；運用Amos 23.0 軟件構建述情障礙、孤獨和抑郁之間的結構方程模型，運用Bootstrap 程序進行中介效應的顯著性檢驗，進行5 000 次隨機抽樣，選擇極大似然法進行參數估計。雙側檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 問卷回收情況及患者一般資料 共發放問卷509份，回收問卷509 份，剔除規律作答和漏答問卷后，回收有效問卷492 份，有效回收率為96.7%。

492 例社區老年慢性病患者年齡60～93 歲，平均年齡（71.3±7.4）歲；男217 例（44.1%），女275 例（55.9%）；有宗教信仰27 例（5.5%），無宗教信仰465 例（94.5%）；婚姻狀況：在婚447 例（90.9%），非在婚45 例（9.1%）；有吸煙史119 例（24.2%），無吸煙史373 例（75.8%）；有飲酒史106 例（21.5%），無飲酒史386 例（78.5%）；慢性病類型：糖尿病99 例（20.1%），高血壓302 例（61.4%），心腦血管病38 例（7.7%），其他53 例（10.8%）。

2.2 社區老年慢性病患者TAS-26、UCLA 孤獨感量表、中文版PHQ-9 得分的相關性分析 社區老年慢性病患者中文版PHQ-9 得分≥10 分的有59 例，抑郁癥狀發生率為12.0%（59/492）。正態性檢驗結果顯示，各量表得分的偏度和峰度的絕對值均<1，滿足變量的多元正態分布要求［17］。社區老年慢性病患者TAS-26、UCLA 孤獨感量表、中文版PHQ-9 得分分別 為（71.8±8.3）、（36.6±8.5）、（6.0±3.2） 分，Pearson 相關分析結果顯示，TAS-26 與UCLA 孤獨感量表得分、中文版PHQ-9 得分呈正相關（P<0.01）；UCLA 孤獨感量表得分與中文版PHQ-9 得分呈正相關（P<0.01），見表1。

表1 社區老年慢性病患者TAS-26、UCLA 孤獨感量表、中文版PHQ-9 得分的相關性分析（n=492，r 值）Table 1 Correlation analysis of scores of TAS-26，UCLA Loneliness Scale and Chinese version of PHQ-9 in elderly patients with chronic diseases in the community

2.3 兩組患者孤獨和抑郁得分比較 社區老年慢性病患者TAS-26 得分的平均值為71.82 分，TAS-26 得分≥71.82 分的患者共243 例（高述情障礙組），TAS-26得分<71.82 分的患者共259 例（低述情障礙組）。高述情障礙組患者UCLA 孤獨感量表、中文版PHQ-9 得分均高于低述情障礙組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者年齡、性別、慢性病類型、宗教信仰、婚姻狀況、吸煙史、飲酒史情況比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 低述情障礙組和高述情障礙組患者UCLA 孤獨感量表、中文版PHQ-9 得分及一般資料比較Table 2 Comparison of UCLA Loneliness Scale and Chinese version of PHQ-9 scores as well as demographic data between community-living elderly chronic disease patients with low and high alexithymia

2.4 孤獨感在社區老年慢性病患者述情障礙和抑郁間的中介作用 為了進一步分析孤獨在社區老年慢性病患者述情障礙和抑郁間的中介作用，以述情障礙得分為自變量，孤獨得分為中介變量，抑郁得分為因變量，在Amos 17.0 軟件建立中介效應模型，采用極大似然法進行模型擬合，χ2/df= 3.328（<5.000），適配度指數（GFI）=0.983（>0.900），規模適配指數（NFI）=0.965（>0.900），相對適配指數（RFI）=0.935（>0.900），增值適配指數（IFI）=0.975（>0.900），Tucker-Lewis指數（TLI）=0.953（>0.900），比較適配指數（CFI）=0.975（>0.900），漸進殘差均方和平方根（RMSEA）=0.069（<0.080），表明模型擬合程度良好。中介效應檢驗結果顯示，社區老年慢性病患者述情障礙對抑郁有正向影響（β=0.25，P<0.01），述情障礙對孤獨感有正向影響（β=0.68，P<0.01），孤獨感對抑郁有正向影響（β=0.17，P<0.01），說明孤獨感在社區老年慢性病患者述情障礙和抑郁間起部分中介作用。孤獨感在述情障礙和抑郁間的標準化間接效應為0.12，述情障礙對抑郁的標準化直接效應為0.25，中介效應占總效應的32.43%，具體見圖1。

圖1 孤獨感在社區老年慢性病患者述情障礙和抑郁間的中介作用模型Figure 1 Mediation model of loneliness between alexithymia and depression in elderly chronic disease patients in the community

3 討論

3.1 社區老年慢性病患者抑郁癥狀發生情況 老年人因退休、慢性病、聽力減退、自理能力下降等原因普遍存在不同程度的心理健康問題。本研究中社區老年慢性病患者抑郁癥狀發生率為12.0%，高于全球老年人抑郁癥狀發生率（4%～9%）［18］，這可能與我國老年人平均壽命雖然延長，卻因退休、慢性病、生理功能減退等特點導致其社會角色缺如，精神需求難以滿足有關。本研究結果低于黃樂萍等［19］對社區門診老年人抑郁的檢出率（26.1%），這與PHQ-9 對抑郁的界定標準不一致有關，本研究僅以10 分作為臨界值，后者是通過5、10、15、20 分4 個臨界值將患者分為無抑郁、輕度抑郁、中度抑郁、中重度抑郁和重度抑郁5 個程度，雖然≥10 分的中度及以上程度抑郁檢出率為13.6%與本研究結果相似，但后者可能更精細，這提示臨床要根據不同研究背景選擇合適的研究工具［16］。一項調查了2005—2016年各年齡組抑郁流行趨勢的研究結果顯示，≥65 歲老年人重度抑郁發生率呈上升趨勢，且慢性病增加了抑郁的發生風險，其發生風險隨抑郁程度的增加而增加［20］。也有研究顯示，老年人慢性病和抑郁癥狀可以相互影響、互為因果，產生惡性循環，因此老年慢性病患者抑郁癥狀的預防和控制對其身心健康具有重要意義［21］。

3.2 述情障礙對社區老年慢性病患者孤獨和抑郁的影響 本研究中社區老年慢性病患者TAS-26 得分為（71.8±8.3）分，其中高述情障礙組243 例，占總人數的49.4%，高于郭玉佩等［22］研究中老年糖尿病患者述情障礙的發生率（40%），這可能是由于社區老年人多與配偶和同齡人相伴，同外界接觸少，言語和思維能力下降。本研究結果還顯示，社區老年慢性病患者述情障礙、孤獨和抑郁呈正相關，且高述情障礙組患者UCLA孤獨感量表、中文版PHQ-9 得分均高于低述情障礙組。述情障礙使個體描述情感的能力缺乏，人際關系淡漠，導致其社交網絡受限，從而增加了孤獨感［23］。TARTAGLINI 等［24］研究指出老年人的述情障礙與抑郁癥狀相關，述情障礙是老年人生理、心理紊亂的觸發因素，也是慢性病的預后指標，因此，采取措施降低社區老年慢性病患者的述情障礙是健康老齡化的重要舉措。

3.3 孤獨感在社區老年慢性病患者述情障礙和抑郁間的中介作用 本研究中介效應檢驗結果顯示，孤獨感在社區老年慢性病患者述情障礙和抑郁間起部分中介作用，說明述情障礙不僅可以直接影響社區老年慢性病患者的抑郁，還可以通過孤獨感間接影響抑郁，中介效應占總效應的32.43%，分析原因為長期孤獨的老年人缺乏與他人的日常交流，可能會引發體內代謝失衡、加速衰老，因而更易發生述情障礙和抑郁［25］。相反，孤獨感較低的老年慢性病患者擅于利用身邊的社會支持與幫助，敢于與他人傾訴自己的苦惱，積極應對疾病和生活帶來的負面影響，降低抑郁癥狀的發生率［26］。鑒于此，社區管理者應早期識別老年慢性病患者的孤獨感，組織社會活動，鼓勵老年人進行情感表達，開展心理咨詢等措施積極處理述情障礙和孤獨對抑郁的影響，促進心理健康［27］。

綜上所述，社區老年慢性病患者的述情障礙、孤獨感和抑郁癥狀普遍存在，且孤獨感在述情障礙和抑郁間起部分中介作用，在一定程度上解釋了抑郁的發生機制。因此，呼吁社區工作者和家庭照顧者在關注老年慢性病患者的軀體癥狀時，不要忽視老年人的心理健康。建議成立“抗孤獨聯盟”加強老年人的社會交流，采取一系列有效措施通過提高老年人的述情能力，降低孤獨體驗，從而預防或減輕抑郁癥狀的發生。然而，本研究也存在一些局限性：（1）本研究調查對象為便利抽取的合肥市4 個社區老年慢性病患者，可能存在選擇性偏倚，且不同機構老年慢性病患者的養老需求和心理狀況亦可能存在差異，未來可以采用整群隨機抽樣的方法選取住院、養老院、社區或養老機構等老年慢性病患者進行大樣本、多中心的分層次分析，探討不同機構老年慢性病患者抑郁癥狀的發生機制。（2）老年慢性病患者的抑郁癥狀受多種因素的影響，而本研究僅通過文獻綜述納入了孤獨感一個中介變量來探討述情障礙和抑郁的關系，未來需要在理論指導下加入更多的心理學變量，深入探討抑郁的發生機制。（3）單一時間點的橫斷面研究難以體現社區老年慢性病患者抑郁癥狀的發展趨勢和變量間的因果關系，未來需要開展縱向研究豐富本研究的結論，以期為社區老年慢性病患者抑郁的預防和干預提供更全面的干預方案。

作者貢獻：吳小婷、儲愛琴負責文章的構思與設計、論文修訂并對文章整體負責，監督管理；張海玲、蔣燕負責研究的實施與可行性分析、數據收集和數據整理；吳小婷負責統計學處理、結果分析與解釋和撰寫論文；儲愛琴和張海玲負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。