急性胰腺炎致非典型性Purtscher樣視網膜病變1例

邵維陽 石芊 曹利群

1975年Inkeles和Walsh首次報道了急性胰腺炎后發生視網膜病變的病例[1]。該病的眼底表現與Purtscher視網膜病變的眼底表現存在一致性，均為眼外組織器官遭受重大損傷或病變后出現的相關眼部病變[2，3]，主要以后極部視網膜棉絮狀滲出、出血、視盤水腫和黃斑水腫等為特征性表現。除急性胰腺炎外，羊水栓塞、腎功能衰竭、結締組織病等也能引起相似的眼底改變。為了區別于外傷因素導致的Purtscher視網膜病變，非外傷因素導致的此類視網膜病變被稱為Purtscher樣視網膜病變[4，5]。

患者女性，61歲。因“進食辛辣食物后惡心、嘔吐、腹瀉2 d”于2019年9月2日至急診科就診，既往患“高血壓”10年，血壓最高約150/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，持續口服“培哚普利吲達帕胺”、“酒石酸美托洛爾”治療，血壓基本控制平穩，“2型糖尿病”8年，持續口服“二甲雙胍”、“阿卡波糖”治療，血糖控制穩定。就診后行靜脈血檢查血淀粉酶1674.0U/L, 血脂肪酶2117.7U/L，MRI檢查提示胰尾部局限性胰腺炎。診斷“急性胰腺炎”并收入消化科治療，給予禁食水、抑酸、抑制胰酶分泌、抗感染、補液、營養支持等治療。患者入院后第2天晨起時突然發現右眼視物不見，無眼紅、眼痛、眼脹、頭痛等其它不適，當日至眼科會診。檢查：右眼視力無光感，矯正不提高，左眼視力0.5，矯正1.0。裂隙燈檢查:右眼角膜透明，前房中深，瞳孔圓，直徑約5 mm，直接對光反應(-)，間接對光反應(+)，晶狀體透明，左眼前節未見異常改變。托品酰胺散瞳后間接檢眼鏡眼底檢查雙眼未見明顯異常(圖1，2)，OCT檢查雙眼黃斑區未見明顯異常(圖11，12)。視覺誘發電位(F-VEP)檢查右眼波形未引出。頭顱、眼眶MRI檢查未發現異常改變。考慮患者急性胰腺炎病情嚴重，未予熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography, FFA)檢查。考慮“視神經病變”給予改善循環、營養神經藥物輔助治療并密切隨診。2周后患者急性胰腺炎病情緩解，復查血淀粉酶恢復正常，右眼視力無改善。2019年9月18日行FFA檢查：右眼16 s視網膜動脈顯影，視盤始終呈低熒光，盤面毛細血管未見明顯充盈，靜脈期黃斑區出現少許斑點狀高熒光灶并逐漸滲漏熒光素，其余各方向中周部視網膜未見顯著異常熒光，左眼未見異常熒光(圖3～8)。OCT檢查提示右眼黃斑旁視網膜的內叢狀層出現局部空泡樣改變(圖13)。診斷：急性胰腺炎后右眼缺血性視神經視網膜病變。給予右眼鹽酸消旋山莨菪堿5 mg及地塞米松注射液2.5 mg球后注射每日1次(共3次)，高壓氧治療，強的松30 mg/日口服(1周后逐漸減量)，患者右眼顳側逐漸呈現光感。2019年11月29日復查：右眼視力顳側光感，矯正不提高。OCT檢查顯示右眼黃斑區視網膜水腫基本吸收(圖15)。

圖1，2 分別為右眼和左眼彩色眼底像，視乳頭色淡紅，視網膜各分支動脈走形基本正常，無滲出及出血表現 圖3～6 FFA造影不同時間右眼熒光素顯影，視盤始終呈低熒光，黃斑區逐漸出現少許斑點狀高熒光灶逐漸滲漏熒光素(白色箭頭所示) 圖7，8 FFA造影不同時間左眼熒光素顯影

圖9，10 分別為右眼和左眼眼底像 圖11,13,15 分別為標記線位置(圖9 綠色箭頭線)發病后視網膜不同時間OCT掃描結果。圖12，14，16 分別為標記線位置(圖10 綠色箭頭線)發病后視網膜不同時間OCT掃描結果。可見發病2周左右黃斑旁視網膜內叢狀層積液(圖13白色箭頭示)，至發病后3個月時，積液基本吸收，內層視網膜萎縮(圖15)

討論：Purtscher視網膜病變較為罕見，在人群中發病率約為每年0.24: 1 000 000，然而由于一些病例的臨床特征表現不典型，實際的發生率應該高于該統計[6]。急性胰腺炎患者Purtscher樣視網膜病變的發生率尚無統計，有文獻報道急性胰腺炎后患者急性視力下降的發生率約為2%[7]。急性胰腺炎導致Purtscher樣視網膜病變診斷主要依賴于病史、臨床表現及眼底特征[8]。其一般發生于急性胰腺炎后1～2周，表現為不同程度的視力下降，眼底特征性表視為局限于后極部的視網膜棉絮狀滲出、黃斑水腫、視盤水腫、視網膜淺層出血及靜脈擴張等。FFA檢查可見滲出區脈絡膜熒光遮蔽、黃斑區毛細血管無灌注、小動脈閉塞、血管壁著染或視盤滲漏等異常改變。OCT檢查可見滲出部位呈現視網膜內層高反射樣改變，視網膜內和視網膜下液增多[9]。但有個案報道一些病例缺少典型的特征，在急性胰腺炎發作前6個月也可發生Purtscher樣視網膜病變[10]。Smith[11]報道，急性胰腺炎后患者主要表現為視乳頭水腫及視乳頭周圍的軟性滲出，而無明顯的視網膜淺層出血、后極部棉絨斑。

急性胰腺炎后Purtscher樣視網膜病變的發病機制目前尚未明確，主要觀點包括微血管阻塞，壓力改變，血管內皮損傷，血流動力學改變等，其中普遍被接受的觀點為視網膜終末動脈阻塞引起的微循環障礙[12-14]。典型的Purtscher斑發生于視網膜內層，微循環障礙主要定位于介于視網膜動脈與靜脈之間的視網膜終末小動脈。急性胰腺炎后各種胰蛋白酶被激活和釋放，直接黏附于C5a補體形成微小顆粒，白細胞(粒細胞)聚集成團。這些微小的栓子(60～80 μm)容易引起視網膜終末動脈和全身多種器官的小動脈阻塞[15，16]。有學者通過對一例重癥胰腺炎去世患者的雙眼解剖發現，內層視網膜廣泛水腫與正常視網膜組織界限清楚，提出脂質栓子或者粒細胞形成的聚集體可能是引發該病的重要原因[17]。在動物模型中，向豬眼動脈注入直徑0.15～1 mm的纖維蛋白凝聚體，會在視網膜淺層和深層表現小動脈閉塞的類似病變[18]。在另一動物模型中，向頸內動脈內注射微小玻璃球(ballotini，15～40 μm)會引起類似的視網膜病變和視網膜小動脈閉塞[8]，阻塞的毛細血管擴張導致滲出及出血。眼動脈的不同終末分支或者不同部位均可能堵塞，從而表現出不同的眼底特征[19]，有研究發現，在Purtscher視網膜病變中，最常見的癥狀為棉絮狀滲出，約占93%，視網膜出血次之，約占65%，而黃斑水腫發生率約22%，視盤水腫26%。視盤血供表層來自視網膜中央動脈，篩板區主要來自2～4根睫狀后短動脈組成的Zinn環，該例患從熒光造影觀察到，全造影期右眼視盤未見血管充盈，黃斑區逐漸出現少許斑點狀高熒光灶緩慢滲漏熒光素，主要表現為視盤及視網膜內層的缺血改變，推測一部分原因是栓塞了睫狀后短動脈的終末分支。本例患者雖無典型的棉絮狀滲出、視網膜出血、視盤水腫和黃斑水腫等Purtscher樣視網膜病變的典型眼底變化，但FFA造影結果符合視盤和視網膜的缺血改變，故而筆者認為，二者病理機制具有一致性，均為急性胰腺炎導致的小動脈閉塞繼發缺血性視神經病變和視網膜病變，應該考慮為非典型的Purtscher樣視網膜病變。該病例早期由于眼底改變不明顯導致難以明確診斷，后期FFA檢查提供了有價值的診斷依據，提示我們在患者眼底表現不典型且全身情況允許的情況下，FFA造影對明確診斷有較大幫助。

急性胰腺炎后發生Purtscher樣視網膜病變也提示著患者可能存在多器官損傷的風險。脂肪微粒、C5a補體聚集體等微小栓子也能阻塞多個器官的微末終動脈。對急性胰腺炎死亡患者的解剖發現大量的脂肪栓塞了心、腦、肺等重要器官[20]，因此，在急性胰腺炎后早期診斷Purtscher樣視網膜病變，不僅可以為眼科治療提供依據，也能提示內科醫生在治療原發病的同時完善全身重要器官功能的檢查，避免延誤其它嚴重并發癥的診斷和治療。

急性胰腺炎后Purtscher樣視網膜病變的治療目前尚無統一的標準，主要針對原發病的治療和患者全身癥狀的對癥支持治療[21]。一部分患者在疾病發生后的幾周內未經特殊治療眼底滲出吸收、視力不同程度的恢復。回顧性分析顯示同觀察隨訪相比，使用激素治療并不能更好的提高患者的視力[4，9，22]，預后的相關因素可能與視盤水腫、 FFA中熒光滲漏程度以及阻塞的部位、時間長短有關。然而一些個案報道，使用大劑量激素沖擊治療能顯著改善患者的視力[23]。原因可能是高劑量激素減少炎癥因子產生和穩定血管通道，同時減少C5a補體、粒細胞聚集性炎癥栓子的產生，從而有利于神經細胞功能的恢復。針對黃斑水腫，采用玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療能達到較好效果[24]。高壓氧可用于多種眼部動脈阻塞性疾病的治療，有個案報道高壓氧治療胸部擠壓傷引起的Purtscher視網膜病變后視功能改善[25，26]，但對急性胰腺炎后Purtscher樣視網膜病變的治療尚無報道。本例患者給予改善循環、營養神經藥物輔助治療同時給予高壓氧治療，3個月后復查右眼顳側光感，視力稍有改善，療效并不明顯，推測可能的原因包括前期未明確診斷和動脈栓塞已經導致視盤嚴重缺血。針對該病的治療還需要更多的臨床觀察及總結。

急性胰腺炎引起的Purtscher樣視網膜病變是一類臨床較少見的疾病，但該病提示急性胰腺炎的嚴重程度和多器官損傷的風險，其診斷有助于早期對重要器官系統進行全面評估，避免復雜并發癥的發生。本病例提示急性胰腺炎后一旦發生急性視功能損害，即使缺少典型眼底改變也應排查Purtscher樣視網膜病變。