視覺訓練對非手術治療或手術后的間歇性外斜視患者改善雙眼視功能的效果分析

李任達 朱益華

間歇性外斜視是介于隱性斜視與恒定性斜視之間的一種過渡型斜視，其患病率在各類共同性外斜視中占第一位，約35.7%，主要發病原因是因集合和分開功能之間平衡失調，集合功能不足及融合功能低下引起。主要表現為斜視角隨注視距離、注意力強弱、視疲勞狀態在正位與外斜視之間變動[1]。隨患病時間延長，絕大多數患者由于視功能逐漸減退，斜視頻率逐漸增加及斜視角度逐漸加大，導致間歇性外斜視發展為恒定性外斜視[2]。此外，由于該類型斜視發病年齡較早，患兒思想極容易產生偏差，從而引發一系列心理問題，影響日常生活及性格特點等多個方面，因此需要引起高度重視。目前手術為最有效治療方式[3]，但臨床常見很多患兒及家長因為種種原因拒絕手術，故間歇性外斜視的非手術治療方法在臨床工作中具有重要意義[4]。本文通過對間歇性外斜視患者進行視覺訓練，探討其是否能有效改善非手術治療或手術后間歇性外斜視患者的視功能。

資料與方法

一、對象

回顧性病例對照研究。收集2016年11月至2019年3月于我院就診的間歇性外斜視患者，根據實際情況分為非手術組和手術組。非手術組中，A組20例，男性9例，女性11例，年齡(6.23±1.02)歲，只做戴鏡屈光矯正；B組：20例，男性12例，女性8例，年齡(6.12±0.76)歲，屈光矯正+視覺訓練；手術組中；C組40例，男性21例，女性19例，年齡(6.78±1.43)歲，于術后2周只做戴鏡屈光矯正；D組40例，男18例，女22例，年齡(6.66±1.37)歲，于術后2周進行屈光矯正+視覺訓練。納入標準：(1)經睫狀肌麻痹驗光后，裸眼視力或最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)≥0.6；(2)遮蓋非主視眼40 min后，三棱鏡+遮蓋測得斜視度>15△，可控制正位，有正常視網膜對應，手術組患者術后2周第一眼位斜視度在-5△至+5△范圍內；(3)檢查合作，能夠按時復診。排除標準：(1)麻痹性外斜視，Kappa角所致假性外斜視及垂直斜視；(2)近視度數<-6.00 D、遠視度數>+5.00 D及屈光參差>2.50 D；(3)伴有眼部其他疾病者；(4)既往有斜視手術史或眼部手術史；(5)眼球震顫，調節/集合麻痹；(6)患有神經系統或全身其他疾病而難以合作者。所有患者或其監護人對本研究均完全知情同意并簽署知情同意書，經醫院倫理委員會批準。

二、方法

1.非手術組：經睫狀肌麻痹驗光后佩戴全矯眼鏡，A組患者囑半年復查，B組患者進行視覺訓練。手術組：所有患者選擇相同術式，術后常規抗炎治療2周，經睫狀肌麻痹驗光佩戴全矯眼鏡，C組患者囑半年復查，D組患者進行視覺訓練。

2.訓練方法：主要包括院內訓練(每周2次)+家庭訓練(每周不少于3次)，每次不少于30 min。院內訓練項目：(1)同視機訓練：按由易到難順序逐步訓練并提升患者雙眼視功能，包括同時視功能、融合及立體視功能；(2)聚散球：由建立生理性復視開始到改善集合近點(near point of convergence,NPC)再到培養患者建立自主性集合；(3)偏振立體圖+裂隙尺：增加患者近距離融像范圍；(4)B-O立體鏡：改善患者遠距離融像范圍兼脫抑制訓練。家庭訓練：購買家庭訓練套裝(包括掃視字母表，聚散球，偏心環卡，脫抑制卡)，根據檢查結果制定個體化方案并由家長監督完成。觀察時間點：訓練開始前，訓練6個月。

3.觀察指標:非手術組：根據修訂的紐卡斯眼位控制能力評分標準(NCS)和視功能檢查對比分析AB兩組患者斜視控制、同時視功能、融合功能及立體視功能情況。手術組：根據斜視度測量和視功能檢查對比分析CD兩組患者眼位回退、同時視功能、融合功能及立體視功能情況。

三、統計學分析方法

將數據納入SPSS17.0軟件中分析，計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗進行組間比較；兩組均數比較采用t檢驗。P≤0.05為有統計學意義。

結 果

一、一般資料

A、B組及C、D組患者在開始訓練前的性別、年齡及斜視度等一般資料分析均無明顯統計學差異(P>0.05)。

二、非手術組

6個月時A組患者根據NCS評估得分(7.2±1.5)分，具有同時視功能13(65%)例，融合功能7(35%)例，立體視功能4(20%)例，B組患者根據NCS評估得分(3.9±1.4)分，具有同時視功能17(85%)例，視覺融合13(65%)例，立體視8(40%)例，B組患者在訓練6個月后的同時視(χ2=4.912,P=0.027)、融合功能(χ2=5.013,P=0.025)及立體視功能(χ2=8.286,P=0.004)較A組均有顯著改善。見表1、2。

表1 非手術組NCS評分對比

表2 非手術組各級視功能對比[n,(%)]

三、手術組

6個月時C組患者眼位回退平均(8.3±3.5)△，具有同時視功能32(80%)例，融合功能26(65%)例，立體視21(52.5%)例；D組患者眼位回退平均(4.4±2.8)△，具有同時視37(92.5%)例，融合功能34(85%)例，立體視功能30(66.67%)例， D組患者在訓練6個月后的同時視(χ2=9.833,P=0.002)、融合功能(χ2=7.169,P=0.007)及立體視功能(χ2=5.333,P=0.021)較C組均有顯著改善。見表3，4。

表3 表3手術組眼位回退對比

表4 手術組各級視功能對比[n,(%)]

研究結果顯示，視覺訓練組(B、D)無論手術與非手術患者，其視功能Ⅰ級(同時視功能)、Ⅱ級(融合功能)、Ⅲ級(立體視功能)情況均好于非訓練組(A、C)，同時，非手術B組患者在斜視控制方面好于A組，手術D組患者在眼位回退方面優于C組，以上差異均有統計學意義(P<0.05)。

討 論

間歇性外斜視的發病年齡多在6個月至3歲之間，由于早期斜視表現呈現間歇性，加上兒童檢查不易配合，患兒父母很難察覺。大多數患者在雙眼控制正位時，雙眼中心凹融合，有較好的立體視覺。間歇性外斜視的臨床特征為：(1)在疲勞、注意力不集中、感冒或發呆時更易表現出斜視；(2)兒童患者正位時有很好的視功能，且由于斜視狀態下偏斜眼被抑制，故少有復視的主訴；(3)由于患者戶外注視遠處物體時缺乏近視標刺激集合，而且明亮的光線影響融合功能，導致部分患者強光下喜閉單眼[5]。間歇性外斜視隨著時間推移病情多會逐漸加重，斜視次數和持續時間逐漸增加，久而久之會損壞患兒視功能。臨床目前主要根據修訂的紐卡斯眼位控制能力評分(NCS)作為標準，得分≥3的間歇性外斜視患者建議手術干預 ，而且，具有手術適應證的患者建議4歲后盡早手術治療。另一方面，間歇性外斜視兒童患者由于自身外貌缺陷極容易產生思想偏差，從而引發一系列心理問題，涉及患者日常生活等多個方面，因此對于間歇性外斜視的患者應積極采取合理、有效的治療方式[6]。

視覺訓練是一種眼睛和大腦的訓練方式，其目的是重新訓練大腦和眼睛之間的關系，通過眼部運動，持續性的訓練大腦視覺神經認知系統，起到一定刺激效果。間歇性外斜視術后眼位存在回退現象，患者視功能越差復發比例越高[7]。因此，消除抑制和異常視網膜對應、擴大患者的感覺和運動融像范圍是間歇性外斜視術后視覺訓練的核心任務。故臨床間歇性外斜視術后患者和具備手術適應癥但未能手術患者均建議給予視覺訓練。訓練內容主要是根據患者自身視功能檢查情況，結合實際條件制定個體化訓練方案。通過訓練能夠有效改善患者視功能，對提高視覺技巧、激發視覺潛能、改進視覺功能等具有較好臨床效果[8]。

本研究通過分析對非手術治療和手術治療后的間歇性外斜視患者進行視覺訓練，并觀察視覺訓練對患者雙眼視功能改善情況，通過院內訓練和家庭訓練相結合，根據每個患者檢查結果制定個體化方案，六個月后觀察患者視功能情況及斜視度變化。我們的研究結果顯示，視覺訓練能夠有效幫助患者重新建立雙眼視覺，加快雙眼視功能的恢復。經過視覺訓練治療后，非手術治療和手術治療后的間歇性外斜視患者無論在同時視功能、融合功能、立體視功能等方面，均優于單純屈光矯正的患者。通過研究分析我們還發現采用視覺訓練后，對于暫未手術的患者可有效推遲需進行手術干預的時間，對于手術后的患者能夠明顯控制眼位回退現象，這與諸多學者的結論相同[9]。

綜上所述，間歇性外斜視患者無論在非手術治療還是手術治療后采用視覺訓練均能夠有效改善雙眼視功能，并降低手術后患者眼位回退現象，提高手術成功率。因此值得臨床推廣采用。