常規超聲和超聲造影在淚腺上皮性腫瘤良惡性診斷中的應用

馬剛 郭佩琦 崔煜艷 何平 李沅武

淚腺上皮性腫瘤是較常見的眼眶原發性腫瘤，患病率約占眼眶腫瘤的8%～10%，具有類型復雜、易復發、惡變傾向及遠處轉移等特點，且預后不良[1]，是眼眶腫瘤治療中的一大難點[2]。多影響患者的外觀及視力，妨礙視功能的正常發揮[3]，部分惡性腫瘤甚至可危及患者生命，良惡性腫瘤的手術方式選擇及預后差異顯著。常規超聲對其良惡性診斷缺乏特征性表現，超聲造影為其正確診斷提供了新的手段，本研究在常規超聲基礎上聯合超聲造影對就診于我院的52例(52只眼)淚腺上皮性腫瘤患者進行回顧性分析。

資料與方法

一、對象

回顧性病例研究。分析2011年4月至2016年3月期間就診于我院的52例淚腺上皮性腫瘤患者的臨床資料，其中男性20例，女性32例，年齡(48.8±17.5)歲(34～65歲)，均為單眼發?。鹤笱?9例，右眼23例。以上病例均經手術病理證實符合淚腺上皮性腫瘤的臨床診斷標準，且均無慢阻肺、嚴重心功能不全及肺動脈高壓等超聲造影禁忌證。

二、方法

使用Esaote MyLab90彩色超聲診斷儀，常規超聲檢查探頭頻率為4～13 MHz，超聲造影檢查探頭頻率為3～9 MHz，并配有實時超聲造影匹配成像(CnTI)技術。以SonoVue(SF6)作為超聲造影劑。

常規超聲檢查：完整顯示腫瘤并觀察其內部回聲、形態及與眼球、視神經、眶壁等的位置關系，通過彩色多普勒觀察其內部和周邊血供情況。

超聲造影檢查：常規簽署超聲造影知情同意書，消除患者不必要的擔憂以達到充分配合檢查。造影時采用雙幅模式同步記錄，選取腫瘤最大切面并適當調整超聲條件使腫瘤顯示清晰，經肘正中靜脈建立通路后團注2.4 mlSonoVue(SF6)混懸液，再立即用5 ml生理鹽水做沖管處理，并存儲4～5 min動態圖像。以腫瘤相鄰的同深度的正常組織作為對照物，對照物選取應避開大血管和視神經，兩者大小宜相當。造影資料由兩名醫師進行分析并獲取DVP曲線、TI曲線及峰值強度(IMAX)、上升時間(rise time,RT)、平均渡越時間(meam transit time,mTT)和達峰時間(time to peak,TTP)的具體參數。檢查結束后囑患者留觀30 min，無不適后方可離開。

三、統計學分析方法

結 果

一、病理結果

良性腫瘤30例，其中多形性腺瘤24例，Warthin瘤4例，肌上皮瘤2例；惡性腫瘤22例，其中腺樣囊性癌11例，淋巴上皮癌3例，惡性多形性腺瘤4例，腺癌4例。依據病理結果分為良性組30例，惡性組22例。

二、良性腫瘤

二維超聲(圖1)特點：瘤體呈圓形、類圓形，少數呈不規則形，邊界清晰，形態規整，部分不規整，后部邊界清晰、規整，內呈中等或低回聲，回聲較均勻，部分回聲不均；彩色多普勒特點：內部可探及少許或較豐富彩色血流信號；

超聲造影TI曲線：15例呈快進慢出模式(圖3)，即瘤體內造影劑填充早于對照物，短時間內達到峰值強度，強度大于對照物，造影劑消退速度慢于對照物；其余15例：6例呈等進慢出模式，5例呈快進快出模式，4例呈快進等出模式。DVP曲線：16例呈正向波形(圖5),5例呈正負波形，6例呈負正波形，3例呈負向波形。

三、惡性腫瘤

二維超聲(圖2)特點：瘤體多形態不規整，邊界欠清晰，后部邊界不清晰、不規整，內多呈不均質低回聲，部分伴點狀強回聲，后方回聲可有衰減；彩色多普勒特點：內部可探及較豐富或豐富彩色血流信號。

圖1 良性腫瘤后部邊界清晰，血運不豐富 圖2 惡性腫瘤后部邊界不清晰，血運豐富 圖3 良性腫瘤TI曲線呈快進慢出模式

超聲造影TI曲線：12例呈快進快出模式(圖4)，即瘤體內造影劑填充早于對照物，短時間內達到峰值強度，強度大于對照物，造影劑消退速度快于對照物；其余10例：3例呈快進等出模式，4例呈快進慢出模式，3例呈等進慢出模式。DVP曲線：11例呈正負波形(圖6),5例呈負正波形，3例呈正向波形，3例呈負向波形。

四、超聲造影相關參數定量分析

惡性組峰值強度(IMAX)較良性組高，上升時間(RT)、平均渡越時間(mTT)較良性組低，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組間達峰時間(TTP)差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究中30例良性腫瘤，11例常規超聲診斷與病理結果相符，符合率為36.7%；20例常規超聲聯合超聲造影診斷與病理結果相符，符合率為66.7%；22例惡性腫瘤，9例常規超聲診斷與病理結果相符，符合率為40.9%；15例常規超聲聯合超聲造影診斷與病理結果相符，符合率為68.2%。

表1 良惡性腫瘤相關參數定量比較

討 論

淚腺血液供應豐富，包含上皮細胞和淋巴細胞，有分泌及導流淚液的功能，其自身特殊的解剖結構、病理生理特點及組織胚胎來源的多樣性等決定了淚腺疾病的多樣性、復雜性。穿刺活檢雖可判斷腫瘤性質，但容易導致腫瘤播散和轉移[4]。淚腺上皮性腫瘤主要依靠影像學診斷，增強MRI可一定程度上對其類型進行鑒別[5]，但其檢查價格高、用時較長及較多禁忌證等一定程度上限制了MRI的臨床應用。常規超聲具有價格低、簡便、可重復性強及禁忌證少等優點，本研究中，常規超聲通過以下兩點鑒別腫瘤的良惡性：(1)動態多切面觀察腫瘤的后部邊界回聲情況：良性腫瘤后部邊界清晰、規整，惡性腫瘤后部邊界不清晰、不規整，呈毛刺樣改變，這種回聲差異可能與腫瘤易沿眼眶外側壁向眶尖部生長并致眶壁骨質破壞有關[6,7]，與Claros[8]和于慧敏等[9]的研究結果相符合；(2)利用彩色多普勒觀察瘤體內部的血供情況：惡性腫瘤較良性腫瘤彩色血流顯示豐富，這種差異主要表現在瘤體的中前部，而瘤體后部彩色血流差異不明顯，這可能與瘤體位置較深，受聲衰減和穿透力的影響有關，導致腫瘤后部彩色血流信號減少，甚至無彩色血流信號顯示。二維超聲缺乏明確的特異性表現、彩色多普勒超聲對角度的要求、對低速血流顯示不良等因素都會影響常規超聲診斷腫瘤良惡性的準確性。

超聲造影是一種新的超聲診斷技術，可動態顯示腫瘤微血流的分布，敏感的反映腫瘤微小血管和微循環灌注水平及模式，可檢測到0.1～10.0 mm/s的低速血流信號，且有代謝快、無肝腎毒性等優點[10]。該技術已廣泛應用于眼科臨床，可為腫瘤的術前診斷提供一定的指導，以減少漏診和誤診[11]。本研究中，超聲造影鑒別良惡性腫瘤的價值體現在以下方面：首先，通過觀察造影過程初步判斷造影劑灌注模式：良性腫瘤多為快進慢出模式；惡性腫瘤多為快進快出模式，與郭佩琦等[12]的關于淚腺上皮性腫瘤的超聲造影灌注模式的研究結果相一致；其次，為了避免造影劑灌注模式觀察的主觀性誤差，運用SonoLiver軟件分析造影資料并獲得TI曲線，綠色曲線表示腫瘤內部造影劑灌注強度隨時間變化的關系曲線，黃色曲線表示對照物內部造影劑灌注強度隨時間變化的關系曲線，通過觀察TI曲線判斷造影劑灌注模式；TI曲線還可提供良惡性腫瘤的IMAX、RT、mTT及TTP的具體參數，本研究中惡性組IMAX較良性組高， RT、mTT較良性組低，差異有統計學意義(P<0.05)； TTP差異無統計學意義(P>0.05)，這與張瑤等[13]的研究結果相符合；DVP曲線能夠直觀反映腫瘤內部造影劑灌注分布，以暖色(紅、黃色)表示腫瘤內造影劑灌注高于對照物，以冷色(藍、綠色)表示腫瘤內造影劑灌注低于對照物，本研究中，良性腫瘤DVP曲線多呈正向波形，惡性腫瘤DVP曲線多呈正負兩相波形，表明惡性腫瘤造影劑灌注和消退均快于對照物。DVP曲線以顏色差異反映造影劑灌注模式更具客觀性和直觀性。良惡性腫瘤超聲造影差異可能與惡性腫瘤內部新生血管數目多、分支紊亂、迂曲、擴張并形成較廣泛的動靜脈瘺[14]及異常腫瘤血管管壁間隙增大、缺少基底膜而導致血管通透性升高等因素有關。

本文體會:(1)TI曲線中綠色曲線全程包絡黃色曲線提示良性腫瘤可能性大，造影劑消退過程中綠色曲線與黃色曲線相交提示惡性腫瘤可能性大；(2)DVP曲線呈正相提示良性腫瘤可能性大，呈正負雙相提示惡性腫瘤可能性大；(3)為了能夠更好的顯示腫瘤的后部邊界，要多切面顯示瘤體并適當調節檢查的深度和焦點。

綜上所述，常規超聲可以通過腫瘤后部邊界回聲及瘤體中前部彩色血流差異同時結合相關非特異性超聲表現來判斷其良惡性；超聲造影則可通過觀察腫瘤和對照物的灌注模式不同、TI曲線、DVP曲線特點以及IMAX、 RT和mTT定量數據的差異來判斷其良惡性。常規超聲聯合超聲造影檢查可為良惡性腫瘤的鑒別診斷提供可靠的量化依據，為其術前定性診斷提供新的思路，具有較廣闊的應用前景。