不同瞳孔直徑下角膜前表面散光與全角膜散光的差異及影響因素

鄧嘉進 邵東平 張勁松

每個人眼球都有不同程度的散光，完全沒有散光的眼球是不存在的，所以說人眼并不是一個理想的光學系統，散光在不同程度上影響著人們的視力。角膜和晶狀體的散光是人眼散光的最主要部分，在摘除晶狀體后，糾正散光主要是糾正角膜散光。隨著人工晶狀體技術的革新，散光型人工晶狀體開始開始應用于臨床。從剛開始出現白內障手術時，它定位是簡單的復明手術，但發展到今天，它已經成為了一種屈光手術。人眼角膜的散光其實是由角膜前和角膜后表面散光構成,但是人們常常將角膜前表面散光當作角膜散光。這是因為過去測量角膜后表面散光比較困難，而且過去認為角膜后表面散光占角膜散光的比例極小,就將角膜后表面散光不考慮在計算范圍內。隨著儀器測量技術的不斷進步,人們開始著手研究角膜后表面散光，并發現其重要性。它對人們的視覺質量有著重大的影響。本文主要測量不同瞳孔直徑下，探討角膜后表面散光的對全角膜散光的影響，即角膜前表面散光與全角膜散光的差異性，以及分析其差異大小的相關影響因素。

資料與方法

一、一般資料

前瞻性病例對照研究。選取2018年6月至2020年6月就診于南方醫科大學附屬南海醫院行白內障手術的患者430例(796只眼)。其中男性201例,女性229例,年齡(66.2±12.0)歲(51～86歲)。選擇標準：白內障手術患者。排除標準：(1)有其它眼科器質性疾病；(2)有外傷病史、眼手術病史。本研究所有患者均知情同意。

二、檢測方法

所有的患者都由同一名操作熟練的眼科技師進行檢查，采用德國LUMENIS眼前段分析儀對入選患者的角膜散光進行測量。選取數據均通過儀器的檢測，選用圖質最佳者作為分析數據，分別記錄1、3、5、8 mm瞳孔直徑下角膜前表面散光值及散光軸位、全角膜散光值及散光軸位、年齡、角膜平均屈光力、角膜散光值、中央前房深度、角膜中央厚度。

三、統計學分析方法

結 果

一、不同瞳孔直徑下角膜前表面與全角膜散光值的一致性

不同瞳孔直徑下角膜前表面與全角膜散光值見表1，圖1。由數據可以看出，在瞳孔直徑1、3、5、8 mm時，角膜前表面、全角膜散光值相比差異均有統計學意義(均P<0.001)。

二、不同瞳孔直徑下角膜前表面與全角膜散光軸位的一致性

不同瞳孔直徑下角膜前表面與全角膜散光軸位見表2，圖2。由數據可以看出，瞳孔直徑在8 mm時，角膜前表面、全角膜散光軸位差相比差異有統計學意義(P<0.05)。而瞳孔直徑在1、3、5 mm時，兩組軸位差相比差異無統計學意義(P>0.05)。

三、不同瞳孔直徑下角膜前表面與全角膜散光值、散光軸位差的頻數分布

不同瞳孔直徑下角膜前表面與全角膜散光值、散光軸差頻數分布見表3，4。由數據可以看出，大部分患者角膜前表面與全角膜散光值差在各個瞳孔直徑下相差較小(<50 D)，同時角膜前表面與全角膜散光軸位差在各個瞳孔直徑下也相差較小(<5°)。但仍然可以發現，隨著瞳孔直徑增大，兩組散光值差異顯著的患者比例增大，在8 mm瞳孔直徑下，兩組散光值差異顯著(≥150 D)的患者比例為0.63%；而在不同瞳孔直徑下，兩組散光軸位差異顯著(≥30°)的比例并無明顯區別。

表1 不同瞳孔直徑下角膜前表面散光值和全角膜散光值的一致性

表2 不同瞳孔直徑下角膜前表面散光軸位和全角膜散光軸位的一致性

表3 不同瞳孔直徑下角膜前表面與全角膜散光值差異的頻數分布

表4 不同瞳孔直徑下角膜前表面與全角膜散光軸位差異的頻數分布

四、在8 mm瞳孔直徑下角膜前表面與全角膜散光值差異的影響因素

在8 mm瞳孔直徑下，將角膜前表面、全角膜散光值的差值與相關因素作相關分析，兩組差值與年齡呈正相關(P<0.001)，與中央前房深度呈負相關(P=0.01)。與角膜平均屈光力、角膜中央厚度、角膜散光值大小無明顯關系(P>0.05)。

五、在8 mm瞳孔直徑下角膜前表面與全角膜散光軸位差異的影響因素

將角膜前表面、全角膜散光軸位的差值與相關因素作相關分析，兩組差值與年齡呈正相關(P<0.001)，與角膜中央厚度呈正相關(P<0.05),與角膜散光值大小呈負相關(P<0.001)，與角膜平均屈光力、中央前房深度無明顯關系(P>0.05)。

討 論

為了不斷滿足人們的高視覺質量要求，人工晶狀體功能也逐漸完善，人工晶狀體不僅僅可以起到一個透明的屈光介質的作用，還能糾正散光、老視等，能夠為患者提供更好的視功能，白內障手術已經發展為屈光性手術。在白內障手術摘除了晶狀體后,人的散光由角膜和人工晶狀體共同組成的透鏡影響著患者術后的視覺質量。完全規則的眼球是不存在的，當光線通過瞳孔不同部位相對應的角膜時，會導致不一樣的散光。因此，在不同瞳孔條件下，角膜后表面散光影響是否存在意義，即角膜前表面散光與全角膜散光是否存在差異,以及分析不同條件下患者角膜前表面散光與全角膜散光的差異的相關影響因素,對指導散光型人工晶狀體的個性化選擇具有著重要意義。

圖1 在8 mm瞳孔直徑下角膜前表面與全角膜散光值差異的影響因素

圖2 在8 mm瞳孔直徑下角膜前表面與全角膜散光軸位差異的影響因素

本研究發現，角膜前表面散光值與全角膜散光值在各個瞳孔直徑下，均存在明顯的差異，即角膜后表面散光值不能忽略不計。雖然角膜散光主要由角膜前表面散光構成，且以往在臨床工作中，也是將角膜前表面散光當做角膜散光來計算。但隨著檢測儀器的不斷更新，人工晶狀體功能的完善，人們對視覺質量的要求增高，我們需要對角膜散光進行重新的認識。在不同瞳孔直徑下，角膜前表面散光值均不能替代全角膜散光值，兩者是有著明顯的差異性的。

在8 mm瞳孔直徑下，角膜前表面與全角膜散光軸位差異比較明顯。角膜的散光是由于角膜并不規則，不同直徑區域有不同的屈光力造成的[1，2]。對于年輕人或者是在夜間的時候，瞳孔會散大，這時候往往會出現眩光，這對人們的視力造成了影響[3]。不同的瞳孔直徑，視網膜成像的質量不一樣，一般瞳孔直徑增大，會降低視網膜成像質量[4]。 在植入散光型人工晶狀體的白內障手術當中，人工晶狀體的軸位與角膜散光軸位的差異，會導致手術的失敗，不僅不能有效地糾正散光，反而造成了更大的散光，從而嚴重影響患者術后的視覺水平[5]。

我們分析在不同瞳孔直徑下，角膜前表面與全角膜散光值、散光軸位差的頻數分布情況，發現絕大部分患者角膜前表面與全角膜散光值差在各個瞳孔直徑下相差較小，同時角膜前表面與全角膜散光軸位差在各個瞳孔直徑下也相差較小。這與我們過往的臨床經驗是一致的，這也是我們一直以來將角膜前面散光替代全角膜散光的重要原因。但從數據當中我們仍然可以發現兩組之間的差別，在大瞳孔直徑下，兩組散光值差異顯著的比例是明顯高于小瞳孔直徑下的。而在各個瞳孔直徑下，兩組散光軸位的差異顯著的比例并無明顯區別。這對于我們臨床工作中有重要的指導意義。對于不同瞳孔直徑的患者，我們需要密切的關注點不同，需重視角膜后表面散光，對于在不同瞳孔直徑下，精確測量全角膜散光都是十分重要的。

我們進一步在8 mm瞳孔直徑下進行分析，我們發現角膜前表面與全角膜散光值的差值、角膜前表面與全角膜散光軸位的差值均隨著年齡增大而增大，這與多篇文獻報道結果相似[6-8]。隨著年齡的增長，角膜逐漸缺乏對稱性，角膜表面由于變性或者是內皮細胞的功能降低導致其平整性發生了改變。除此之外，隨著年齡的逐漸增長，淚膜的分泌量也逐漸減少，這也會使散光改變[9]。所以對于年齡較大的患者，手術時應采用測量全角膜散光以減少術后殘留散光的產生。由此可以看出,角膜前表面散光與全角膜散光的差異在不同年齡人群中具有較大的體現。因此，在為白內障手術患者選擇散光型人工晶狀體時要充分考慮到患者年齡的影響。

角膜前表面與全角膜散光值的差值隨著前房深度增加而減少。前房淺對角膜形態的改變有關，尤其對周邊角膜的形態改變較大，從而導致角膜后表面散光值的增大。以往的研究顯示,在可能影響測量屈光誤差因素當中，前房深度占了20%～ 40%[10-12]。

角膜前表面與全角膜散光軸位的差值隨著角膜厚度增厚而增大。這可能與角膜增厚，從而增加了角膜的不規則性，導致角膜后表面散光軸位的改變。角膜厚度的測量對角膜的屈光性手術十分重要，關系到手術的成敗[13，14]。角膜中央厚度是角膜的重要參數，與角膜生物力學關系緊密[15]。 在植入散光型人工晶狀體時，角膜厚度是術后效果息息相關的指標，是我們眼科醫生的關注焦點。

角膜前表面與全角膜散光軸位的差值隨著散光值變大而減少。其中原因暫未發現有相關文獻的支持，有待今后更加詳盡的研究，以為此研究結果提供更加充足的臨床支持。

綜上所述,對于植入散光型人工晶狀體的白內障手術，應重視患者角膜后表面散光情況，減少誤差的發生，這樣患者術后才能獲得良好的視覺質量。

本文選擇正常眼進行角膜前表面散光與全角膜散光在不同瞳孔直徑下是否存在差異進行研究，并探討其差異的相關因素，為散光型人工晶狀體的人植入提供了參考。但由于本研究所用儀器單一，瞳孔直徑的設置范圍有限，部分結果的原因尚未闡明，有待今后進一步的研究，從而指導臨床實踐當中，使白內障手術患者得到更加良好的視覺質量。