家族性滲出性玻璃體視網膜病變相關的孔源性視網膜脫離臨床特征的回顧性觀察性研究

丁潔 龔健楊

家族性滲出性玻璃體視網膜病變(familial exudative vitreoretinopathy, FEVR)是一種以周邊視網膜血管先天性發育異常為特點的遺傳性疾病，由Criswick等[1]于1969年首次描述并報道。FEVR的典型特征為周邊視網膜血管發育缺陷，主要位于顳側周邊視網膜區域，可表現為無血管區、血管走行陡直、分支增多以及末梢異常吻合等，其臨床表現多種多樣，可沒有明顯的臨床癥狀，也可因出現孔源性視網膜脫離(rhegmatogenous retinal detachment, RRD)、牽拉性視網膜脫離(traction retinal detachment, TRD)、玻璃體積血等，導致嚴重的視力下降[2]。FEVR患者通常為雙眼受累，雙眼表現可以高度不對稱，一側眼表現為嚴重的視網膜皺褶或視網膜脫離，而對側眼僅僅表現為周邊視網膜無血管區[3]。在兒童視網膜脫離患者中，FEVR是其主要原因之一：Yokoyama等[4]的回顧性研究發現49例兒童中FEVR相關的視網膜脫離占13%；Chen等[5]的研究中，有20%的視網膜脫離與FEVR有關。由于FEVR的病變區域位于周邊視網膜，臨床表現常缺乏特征性，再加上臨床醫生往往對FEVR的認識存在不足，極易誤診和漏診，目前國內有關報道較少。本研究現將FEVR相關的RRD的臨床表現及特征報告如下。

資料與方法

回顧性病例研究。本研究選取了自 2018年5月至2020年8月于安徽醫科大學第一附屬醫院眼科的RRD患者，其中包括經廣角眼底照相和(或)熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography, FFA)臨床診斷為FEVR相關的RRD患者。研究獲安徽醫科大學第一附屬醫院倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。研究對象納入標準為：(1)經前置鏡、三面鏡等詳細的眼底檢查發現視網膜裂孔，明確為RRD；(2)根據患者的發病年齡、對側眼有無異常表現等，對疑似FEVR的患者行廣角眼底照相和(或)FFA，進一步明確FEVR的診斷。FEVR的診斷標準為：對側眼至少具有下列表現之一：(1)顳側無血管區伴或不伴視網膜嵴樣改變；(2)周邊視網膜血管呈垂柳樣回折、血管陡直、分支增多、末梢異常吻合等特征性改變；(3)有明顯的視網膜皺褶、黃斑異位等。排除標準為：(1)有外傷史、早產史、吸氧史及低出生體重史；(2)有高血壓、糖尿病等全身系統性疾病，或合并有青光眼、葡萄膜炎等視網膜血管性疾病；(3)屈光間質渾濁無法進行眼底檢查。

對臨床診斷為FEVR相關的RRD患者，記錄其一般情況、術前及術后視力、手術方式、視網膜脫離的部位、視網膜裂孔的位置及數量，對側眼視網膜異常(包括視網膜皺褶、視網膜變性、視網膜裂孔、視網膜嵴樣改變及周邊視網膜血管異常如無血管區、血管回折、血管陡直、分支增多、末梢異常吻合、新生血管等)。

統計學處理采用SPSS Statistics 25.0軟件，計數資料以例次(%)表示，正態分布的計量資料以均數±標準差表示，采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

2018年5月至2020年8月就診于安徽醫科大學第一附屬醫院眼科的RRD患者共202例(203只眼)，男性111例，女性91例，單眼201例，雙眼1例，年齡(50.58±15.39)歲(10～75歲)。其中經廣角眼底照相及FFA 臨床診斷為FEVR相關的RRD共19例(19只眼)，包括男性15例(15只眼)，女性4例(4只眼)，性別比4：1，年齡(23.21±9.37)歲(10～45)歲，占同期RRD患者的9.31%(19/202)。在10～30歲的RRD患者中，FEVR相關的占60.71%(17/28)。19例FEVR相關RRD患者的視網膜脫離范圍和視網膜裂孔位置如表1所示。對側眼的異常表現包括視網膜皺褶(1例)、視網膜變性(9例)、視網膜裂孔(5例)、視網膜嵴樣改變(5例)；在廣角眼底照相和FFA中，所有患者顳側周邊視網膜均可見無血管區，伴血管回折、血管陡直、分支增多、末梢異常吻合等血管異常。

表1 FEVR相關的RRD患者視網膜脫離范圍及視網膜裂孔位置

全部的19例患者均接受了手術治療，包括鞏膜扣帶術和玻璃體切除術，術中聯合應用冷凝及激光等方式封閉裂孔。其中，16例患者僅接受了單次視網膜脫離手術(14例鞏膜扣帶術、2例玻璃體切除術)，3例患者進行了2次手術(2例先后行鞏膜扣帶術和玻璃體切除術、1例先后行兩次鞏膜扣帶術)。術前及術后平均視力分別為0.14±0.16、0.14±0.18(P>0.05)。對于對側眼明確有視網膜變性、視網膜裂孔的14例患者行變性區及裂孔的激光光凝治療。在1～3個月的隨訪中，所有患者視網膜變性區及裂孔均封閉良好，未發生視網膜脫離。

討 論

既往研究多認為FEVR是一種罕見的遺傳性疾病[6]，但隨著新生兒眼底篩查工作的開展和普及，FEVR在我國新生兒中發病率可達0.63%～1.19%[7]，臨床工作中對于FEVR的認識日益深刻，越來越多的研究顯示FEVR是兒童和青少年視網膜脫離的主要原因之一[4,5]。本研究中，FEVR相關的RRD占比可達9.31%，平均年齡(23.21±9.37)歲，并且在10～30歲的患者中，FEVR相關的占60.71%。因此，FEVR是年輕患者發生RRD的主要原因之一，對于年輕的RRD患者，要高度考慮到FEVR的可能性。

FEVR的基本特征是以顳側為主的遺傳性周邊視網膜發育缺陷。在本研究19例FEVR相關RRD患者中，73.68%視網膜脫離部位在顳側；78.94%視網膜裂孔位于顳側；42.11%患者具有2個及以上裂孔，且以視網膜萎縮圓孔為主。FEVR臨床表現多樣，雙眼表現可以高度不對稱，不具有特征性，常常被誤診為其他的眼科疾病，如先天性白內障、永存原始玻璃體增生癥(persistent hyperplastic primary vitreous,PHPV)、RRD等[8]。在19例FEVR相關的RRD患者對側眼中，均發現了顳側周邊視網膜無血管區和血管異常，但并非所有患者都存在視網膜變性區、嵴樣改變、裂孔等眼底改變，部分患者僅有無血管區和血管異常。FEVR的診斷主要通過受累相對較輕的對側眼典型的眼底表現、FFA結果、家族史、發病年齡以及排除了早產史、吸氧史等來綜合判斷。FFA通常被作為診斷的金標準，其特征性改變包括視網膜周邊無灌注區及血管異常如血管回折、陡直、分支增多、末梢擴張迂曲及異常吻合等；有新生血管時，可見明顯的熒光滲漏[9]。而逐漸普及和廣泛應用的廣角眼底照相技術，對于發現輕微的周邊視網膜異常具有極高的診斷價值。Jiao等[10]的研究報道，以FFA為診斷標準，單純使用廣角眼底照相診斷FEVR的敏感度為93.0%、特異度為97.5%，廣角眼底照相可用于FEVR患者的診斷。本研究中，2例患者在廣角眼底照相結果中即發現了周邊視網膜無血管區和血管異常而未行FFA，排除了早產史、吸氧史和其他視網膜血管性疾病后也考慮診斷為FEVR。

FEVR的治療主要是針對并發癥的預防和干預，包括對于無血管區、視網膜裂孔及新生血管的激光光凝、冷凍以及手術治療等。本研究19例患者均進行了包括鞏膜扣帶術和玻璃體切除術在內的手術，其中3例患者進行了2次手術，但術后視力提升不明顯。對于合并有對側眼視網膜變性區和裂孔的14例患者進行了預防性視網膜激光光凝，在隨訪時間內未發生視網膜脫離等并發癥。FEVR作為一種可致盲的遺傳性眼病，早期診斷、及時干預、預防嚴重并發癥是改善患者視力預后的關鍵所在。對于年輕的RRD患者，應該詳細檢查對側眼，同時對其直系親屬進行篩查，完善廣角眼底照相和FFA，明確有無FEVR，并在發現眼底異常時盡早進行干預，防止視網膜脫離等嚴重并發癥的發生，避免不可逆的視力損失。