村醫改革困局

苑蘇文

2014年8月19日，江西九江市修水縣，73歲、行醫超過50年的“赤腳醫生”戴癸泉，為了獲得合法行醫資格而伏案苦讀。圖/人民視覺

“已經五年了。”村醫王建華壓低聲音說，這是他以“系統壞了”為借口，拒絕給村民走醫保報銷系統看病的時間。他還發現，只要不動村民的醫保錢，負責監督的鎮衛生院也沒動力來查他。他還回避基本藥物“零差率”的規定，從藥商渠道進藥，加價賣給患者。他自己也知道，這“算是違規了”。

但他有一套自己的辯解：報銷程序太復雜，他不會用;“基藥”種類有限，價格有時更貴;患者相信他的醫術，對自費看病沒怨言;村民們要是想花自己醫保賬戶里的錢，可以去鎮衛生院看病。

在四川東部某村，王建華回避報銷制度，令患者的醫保福利無法落實。而另一些地方的村醫則選擇偽造就診記錄進行報銷，也就是騙取醫保基金。最近，在山東菏澤單縣萊河鎮崔口村，村衛生室登記了2908名“腦中風患者”，這一數字超過了轄區內常住人口數，37000多條診療記錄涉嫌虛報，套取醫保基金，還影響了村民的商業保險，此事曝光后，涉事村醫朱某菊因涉嫌詐騙被刑事拘留。

五六十年前，“亦農亦醫”的赤腳醫生是中國農村的重要醫療力量。但到了上世紀80年代，鄉村醫生成了自由執業的個體戶，醫療服務成了“商品”，底層農民看不起病。步入新世紀，“新型農村合作醫療”開始推行，農民看病有了保障，在更進一步的改革中，鄉村醫生的主業開始轉向公共衛生服務。

從行醫35年的王建華的經歷來觀察，基層的現實狀況，與政策制定者的“強基層”目標尚有差距。曾在陜西省山陽縣衛健局擔任副局長的徐毓才把村醫比作人身體里的“毛細血管”。“人的大血管如果壞了，很快就能出現癥狀，人體立刻感知到，就會趕緊看病。但如果是毛細血管出現故障，可能要等最后大面積地壞了，才會表現出癥狀，治療起來也更麻煩。所以越是基層的問題，毛細血管末梢的問題，越難治理。”

村醫角色的變遷

王建華的衛生室不大，就在自建房的一樓，工作人員兩名——就他們夫妻倆。他擁有執業醫師資格證，資質高于注冊成為“鄉村醫生”的妻子。夫妻倆把自建的小樓收拾出門臉，即使在是深夜，若有老人胸口疼，或是小孩發高燒，他也會跳下床，打開診室的燈。

一切正如他的父親當年做的那樣。他們夫婦的父輩都是“赤腳醫生”。王建華的父親1950年畢業于新疆鐵路衛校，后來放棄分配回到四川老家行醫，成為中國首批“赤腳醫生”，并在基層堅持工作到70多歲。

新中國成立之初，在農村地區，自然村設衛生室，配有衛生員。當時對鄉村醫生的定位，是在履行醫療與公共衛生職能的同時，“不脫離生產”。那時候，醫生和醫院多集中在城市，農村人口雖占據了大多數但卻缺醫少藥，這引起了當時國家最高領導人的關注。1965年6月26日，毛澤東作出“六二六指示”，“應該把醫療衛生工作的重點放到農村去！”“培養一大批‘農村也養得起的醫生，由他們來為農民看病服務。”

20世紀50年代，經過訓練的不脫產衛生人員，是專業衛生院人員的有力助手。圖/FOTOE

據公開資料，1966年起，一些生產大隊開始嘗試“合作醫療”，每年每個社員上繳 1 元錢組成基金池，社員每次在大隊衛生室就診只需花5分錢診療費，農民有了最初的醫療保障。赤腳醫生在全國全面開花，有數據顯示，到了1977年，全國赤腳醫生數量已高達150萬人。

王建華說，他父親年輕時，作為村醫的聲望很高。“那時候村醫能處理很多疾病，因為當時的鎮醫院和縣醫院條件也好不到哪兒去，所以村醫是很受歡迎的。”除了治病，當時的赤腳醫還背著藥箱走街串巷，“送藥到口”，發放防瘧藥、脊髓灰質炎糖丸等藥品，打防疫針，種“牛痘”，幫助村民“除四害”，投入了許多精力在農村公共衛生事業上，也起到了實際的成效。

1980年代中后期，人民公社制度退出歷史舞臺，人民公社的合作醫療模式也隨之停擺。1985年，“赤腳醫生”更名為“鄉村醫生”，從這年開始，經考核合格、相當于中專水平的赤腳醫生，會獲得“鄉村醫生證書”。從此，“鄉村醫生”成了個體戶，衛生室成了盈利機構，農民看病成本也隨之增高。“急救車一響，一頭豬白養;住上一次院，一年活白干。”上世紀末，這些說法在農村廣泛流行。

美國哈佛大學公共衛生教授葉志敏長期研究中國醫療政策，從上世紀末就在中國開展研究項目。她告訴《中國新聞周刊》，從上世紀80年代末到新世紀初，鄉村醫生幾乎就是個體戶，“當時很多村醫做得好，只是指他們經濟條件好，他們開藥、打針和打吊瓶都能賺到錢。”

那可能是鄉村醫生最具“活力”的年代。葉志敏回憶，二十多年前，她在山東某地村莊發現，村醫在整個村里是最富裕的。“但他做的醫療服務是否是最好的？那就不一定。”她指出，在村醫成為個體戶的年代，“過度醫療”問題嚴重，而對補貼不高的公共衛生工作做得不多。“當時做村醫就是看病，但看病的能力也不高，不管你是什么病，都給開很多藥。”

2009年的新醫改提出了“保基本、強基層、建機制”的原則，以解決老百姓“看病難、看病貴”的問題。“強基層”的一個重要措施，就是重建農村三級衛生網絡，包括縣級醫療衛生機構，鄉鎮衛生院和村衛生室，而村衛生室是這張網的網底，村醫就是要實現農民“小病不出村”的“守門人”。

2月25日，四川內江市東興區高梁鎮楊嶺村，患者在村衛生室就診。圖/中新