村醫(yī)改革困局

苑蘇文

2014年8月19日，江西九江市修水縣，73歲、行醫(yī)超過(guò)50年的“赤腳醫(yī)生”戴癸泉，為了獲得合法行醫(yī)資格而伏案苦讀。圖/人民視覺(jué)

“已經(jīng)五年了。”村醫(yī)王建華壓低聲音說(shuō)，這是他以“系統(tǒng)壞了”為借口，拒絕給村民走醫(yī)保報(bào)銷系統(tǒng)看病的時(shí)間。他還發(fā)現(xiàn)，只要不動(dòng)村民的醫(yī)保錢，負(fù)責(zé)監(jiān)督的鎮(zhèn)衛(wèi)生院也沒(méi)動(dòng)力來(lái)查他。他還回避基本藥物“零差率”的規(guī)定，從藥商渠道進(jìn)藥，加價(jià)賣給患者。他自己也知道，這“算是違規(guī)了”。

但他有一套自己的辯解：報(bào)銷程序太復(fù)雜，他不會(huì)用;“基藥”種類有限，價(jià)格有時(shí)更貴;患者相信他的醫(yī)術(shù)，對(duì)自費(fèi)看病沒(méi)怨言;村民們要是想花自己醫(yī)保賬戶里的錢，可以去鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病。

在四川東部某村，王建華回避報(bào)銷制度，令患者的醫(yī)保福利無(wú)法落實(shí)。而另一些地方的村醫(yī)則選擇偽造就診記錄進(jìn)行報(bào)銷，也就是騙取醫(yī)保基金。最近，在山東菏澤單縣萊河鎮(zhèn)崔口村，村衛(wèi)生室登記了2908名“腦中風(fēng)患者”，這一數(shù)字超過(guò)了轄區(qū)內(nèi)常住人口數(shù)，37000多條診療記錄涉嫌虛報(bào)，套取醫(yī)保基金，還影響了村民的商業(yè)保險(xiǎn)，此事曝光后，涉事村醫(yī)朱某菊因涉嫌詐騙被刑事拘留。

五六十年前，“亦農(nóng)亦醫(yī)”的赤腳醫(yī)生是中國(guó)農(nóng)村的重要醫(yī)療力量。但到了上世紀(jì)80年代，鄉(xiāng)村醫(yī)生成了自由執(zhí)業(yè)的個(gè)體戶，醫(yī)療服務(wù)成了“商品”，底層農(nóng)民看不起病。步入新世紀(jì)，“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”開(kāi)始推行，農(nóng)民看病有了保障，在更進(jìn)一步的改革中，鄉(xiāng)村醫(yī)生的主業(yè)開(kāi)始轉(zhuǎn)向公共衛(wèi)生服務(wù)。

從行醫(yī)35年的王建華的經(jīng)歷來(lái)觀察，基層的現(xiàn)實(shí)狀況，與政策制定者的“強(qiáng)基層”目標(biāo)尚有差距。曾在陜西省山陽(yáng)縣衛(wèi)健局擔(dān)任副局長(zhǎng)的徐毓才把村醫(yī)比作人身體里的“毛細(xì)血管”。“人的大血管如果壞了，很快就能出現(xiàn)癥狀，人體立刻感知到，就會(huì)趕緊看病。但如果是毛細(xì)血管出現(xiàn)故障，可能要等最后大面積地壞了，才會(huì)表現(xiàn)出癥狀，治療起來(lái)也更麻煩。所以越是基層的問(wèn)題，毛細(xì)血管末梢的問(wèn)題，越難治理。”

村醫(yī)角色的變遷

王建華的衛(wèi)生室不大，就在自建房的一樓，工作人員兩名——就他們夫妻倆。他擁有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證，資質(zhì)高于注冊(cè)成為“鄉(xiāng)村醫(yī)生”的妻子。夫妻倆把自建的小樓收拾出門臉，即使在是深夜，若有老人胸口疼，或是小孩發(fā)高燒，他也會(huì)跳下床，打開(kāi)診室的燈。

一切正如他的父親當(dāng)年做的那樣。他們夫婦的父輩都是“赤腳醫(yī)生”。王建華的父親1950年畢業(yè)于新疆鐵路衛(wèi)校，后來(lái)放棄分配回到四川老家行醫(yī)，成為中國(guó)首批“赤腳醫(yī)生”，并在基層堅(jiān)持工作到70多歲。

新中國(guó)成立之初，在農(nóng)村地區(qū)，自然村設(shè)衛(wèi)生室，配有衛(wèi)生員。當(dāng)時(shí)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的定位，是在履行醫(yī)療與公共衛(wèi)生職能的同時(shí)，“不脫離生產(chǎn)”。那時(shí)候，醫(yī)生和醫(yī)院多集中在城市，農(nóng)村人口雖占據(jù)了大多數(shù)但卻缺醫(yī)少藥，這引起了當(dāng)時(shí)國(guó)家最高領(lǐng)導(dǎo)人的關(guān)注。1965年6月26日，毛澤東作出“六二六指示”，“應(yīng)該把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去！”“培養(yǎng)一大批‘農(nóng)村也養(yǎng)得起的醫(yī)生，由他們來(lái)為農(nóng)民看病服務(wù)。”

20世紀(jì)50年代，經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的不脫產(chǎn)衛(wèi)生人員，是專業(yè)衛(wèi)生院人員的有力助手。圖/FOTOE

據(jù)公開(kāi)資料，1966年起，一些生產(chǎn)大隊(duì)開(kāi)始嘗試“合作醫(yī)療”，每年每個(gè)社員上繳 1 元錢組成基金池，社員每次在大隊(duì)衛(wèi)生室就診只需花5分錢診療費(fèi)，農(nóng)民有了最初的醫(yī)療保障。赤腳醫(yī)生在全國(guó)全面開(kāi)花，有數(shù)據(jù)顯示，到了1977年，全國(guó)赤腳醫(yī)生數(shù)量已高達(dá)150萬(wàn)人。

王建華說(shuō)，他父親年輕時(shí)，作為村醫(yī)的聲望很高。“那時(shí)候村醫(yī)能處理很多疾病，因?yàn)楫?dāng)時(shí)的鎮(zhèn)醫(yī)院和縣醫(yī)院條件也好不到哪兒去，所以村醫(yī)是很受歡迎的。”除了治病，當(dāng)時(shí)的赤腳醫(yī)還背著藥箱走街串巷，“送藥到口”，發(fā)放防瘧藥、脊髓灰質(zhì)炎糖丸等藥品，打防疫針，種“牛痘”，幫助村民“除四害”，投入了許多精力在農(nóng)村公共衛(wèi)生事業(yè)上，也起到了實(shí)際的成效。

1980年代中后期，人民公社制度退出歷史舞臺(tái)，人民公社的合作醫(yī)療模式也隨之停擺。1985年，“赤腳醫(yī)生”更名為“鄉(xiāng)村醫(yī)生”，從這年開(kāi)始，經(jīng)考核合格、相當(dāng)于中專水平的赤腳醫(yī)生，會(huì)獲得“鄉(xiāng)村醫(yī)生證書”。從此，“鄉(xiāng)村醫(yī)生”成了個(gè)體戶，衛(wèi)生室成了盈利機(jī)構(gòu)，農(nóng)民看病成本也隨之增高。“急救車一響，一頭豬白養(yǎng);住上一次院，一年活白干。”上世紀(jì)末，這些說(shuō)法在農(nóng)村廣泛流行。

美國(guó)哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生教授葉志敏長(zhǎng)期研究中國(guó)醫(yī)療政策，從上世紀(jì)末就在中國(guó)開(kāi)展研究項(xiàng)目。她告訴《中國(guó)新聞周刊》，從上世紀(jì)80年代末到新世紀(jì)初，鄉(xiāng)村醫(yī)生幾乎就是個(gè)體戶，“當(dāng)時(shí)很多村醫(yī)做得好，只是指他們經(jīng)濟(jì)條件好，他們開(kāi)藥、打針和打吊瓶都能賺到錢。”

那可能是鄉(xiāng)村醫(yī)生最具“活力”的年代。葉志敏回憶，二十多年前，她在山東某地村莊發(fā)現(xiàn)，村醫(yī)在整個(gè)村里是最富裕的。“但他做的醫(yī)療服務(wù)是否是最好的？那就不一定。”她指出，在村醫(yī)成為個(gè)體戶的年代，“過(guò)度醫(yī)療”問(wèn)題嚴(yán)重，而對(duì)補(bǔ)貼不高的公共衛(wèi)生工作做得不多。“當(dāng)時(shí)做村醫(yī)就是看病，但看病的能力也不高，不管你是什么病，都給開(kāi)很多藥。”

2009年的新醫(yī)改提出了“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的原則，以解決老百姓“看病難、看病貴”的問(wèn)題。“強(qiáng)基層”的一個(gè)重要措施，就是重建農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)，包括縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，而村衛(wèi)生室是這張網(wǎng)的網(wǎng)底，村醫(yī)就是要實(shí)現(xiàn)農(nóng)民“小病不出村”的“守門人”。

2月25日，四川內(nèi)江市東興區(qū)高梁鎮(zhèn)楊嶺村，患者在村衛(wèi)生室就診。圖/中新