膽總管結石合并急性膽管炎的治療進展（綜述）

陳 杰 黃敬宇 朱 杰 汪路路 蘇 龍 李 新 楊 鄭 劉萬成 石秀全

膽道感染常見于病原體從胃腸道的遷移，膽道梗阻使膽汁流量減少，十二指腸中的細菌上移，腸道菌群移位造成感染。經過醫療器械操作后，部分患者出現醫源性感染，如膽道支架本身會增加菌血癥的風險。結石性膽管炎中最常見的細菌是大腸桿菌，其他包括克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌。如果不進行治療，膽道阻塞可以導致膽汁性敗血癥、全身性炎癥反應綜合征（SIRS），甚至死亡。在持續梗阻的情況下，隨著膽汁的產生，膽道內壓力增加，肝細胞及膽管上皮細胞受損，引起細菌進入血液。通常，膽汁的連續順流可以使膽道保持無菌狀態。但是，當壓力超過25 cm水柱壓力時，會造成膽汁淤積，細菌遷移繁殖。膽道結石是膽道阻塞的最常見原因，此外還包括膽管的良性或惡性狹窄、胰腺占位、肝門部腫瘤、寄生蟲等原因。膽囊管部結石或膽囊內巨大結石可壓迫膽總管，甚至導致膽囊-膽總管內瘺，這種疾病稱為Mirizzi綜合征，也可導致膽道梗阻，膽道內壓力升高。

1 診 斷

急性膽管炎的診斷包括癥狀、體征、實驗室檢查、影像學檢查、經內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）等內容。日本《東京指南》經過多次修訂，對急性膽管炎的診斷標準、分級和管理方法有詳盡描述，主要基于全身炎癥癥狀、局部體征以及影像學表現，90%以上的患者可以得到準確診斷。指南根據病情嚴重程度，從Ⅰ級到Ⅲ級進行分級，并建議Ⅱ級和Ⅲ級的患者，盡早實施膽道引流術。早期膽道引流治療的好處是快速解除梗阻癥狀，緩解病情。

1.1 癥狀及體征 典型癥狀及體征是寒戰發熱、腹痛和黃疸，稱為夏柯（Charcot）三聯征，首次在1877年被描述，對診斷膽管炎的特異性高，但敏感性低。在這三種癥狀中，疼痛和發熱比黃疸更常見。雷諾（Reynolds）五聯征，是由1959年提出的，在夏柯的三聯征基礎上加上精神狀態改變和休克癥狀，后兩種癥狀僅存在于3.5%～5.1%的急性膽管炎患者中。因此，不是所有急性膽管炎的患者都具有典型的癥狀和體征。

1.2 實驗室檢查 實驗室檢查包括全血細胞計數、生化全套、C反應蛋白、凝血功能、膽汁培養及藥敏實驗、降鈣素原等檢查。白細胞計數升高是一種常見表現，白細胞減少通常見于老年患者、免疫功能低下的患者或者嚴重干擾敗血癥的患者。肝功能檢查結果包括谷丙轉氨酶升高、谷草轉氨酶升高、膽紅素升高（以直接膽紅素為主）、堿性磷酸酶（ALP）以及γ-谷氨酰轉肽酶（γ-GGT）增加等指標。其中，堿性磷酸酶和γ-谷氨酰轉肽酶（γ-GGT）通常用于后期監測，在膽道減壓后恢復較快，常作為膽道引流術后治療效果的評價。降鈣素原更能準確、全面的反應膽道感染嚴重程度，其明顯升高常提示需要急診行膽道減壓。

1.3 影像學檢查 影像學檢查包括超聲、CT、磁共振等檢查，不僅能明確梗阻的原因，還能提示梗阻的部位以及嚴重程度。此外，還用于判斷是否出現其他并發癥，例如肝膿腫、門靜脈血栓形成、膽道積氣等。①超聲檢查：對于膽囊結石、膽總管上端結石、膽管擴張等診斷，陽性率很高。但是，對于膽總管下端梗阻，其準確率較低。即使經驗豐富的超聲科醫師也不例外。主要是由于低位膽總管受腸道氣體影響，難以準確評估膽總管下端情況。②CT檢查：在膽石癥患者中陽性率相對一般，據報道僅42%的膽石癥患者，其CT檢查是陽性的，這是因為部分結石在CT檢查中不顯影或不全顯影。③磁共振檢查：磁共振檢查有助于評估膽道炎癥以及膽道結石，影像學主要表現包括膽管擴張、充盈缺損、膽管增厚等情況。急性膽管炎患者，80%以上都可以明確診斷。對低信號結石診斷更具有特異性，準確率接近100%。

1.4 ERCP ERCP不僅可以進行胰膽管造影，明確結石位置、大小，以及梗阻嚴重程度，還可以對膽總管下端結石進行治療。

2 治 療

急性膽管炎的治療包括抗生素應用和膽道引流減壓。使用抗生素的目的是控制感染、阻斷或延緩感染進一步加重，減少并發癥，為進一步治療做準備。若感染持續加重，甚至出現精神癥狀改變、休克等情況，則應急診進行膽道減壓引流，主要有以下幾種治療方法：ERCP+十二指腸乳頭括約肌切開術（EST）、經皮肝穿刺膽道引流術（PTBD）、腹腔鏡膽總管切開取石(LCBDE)+T管引流術或膽總管切開取石+T管引流術、內鏡下鼻膽管引流術（ENBD）等。

2.1 保守治療 控制膽道感染，早期靜脈內滴注抗生素，例如三代頭孢、氟喹諾酮類、廣譜青霉素、碳青霉烯類、氨基糖苷類等，同時給予對癥治療，以維持生命體征平穩。《東京指南》以及我國指南均建議將第三代頭孢菌素，頭孢哌酮/舒巴坦用作最初的經驗性抗菌療法，以覆蓋革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌。必要時，升級到碳青霉烯類抗生素。在輕癥患者中，多數患者通過藥物治療即可治愈，但對于治療效果差、癥狀持續加重的患者，需要急診行膽道減壓引流。如不及時治療，患者多死于感染性休克引起的多器官功能衰竭。

2.2 ERCP 目前，ERCP在一定程度上取代了傳統手術對急性膽管炎的治療。ERCP對膽總管結石合并急性膽管炎的治療措施主要包括EST、網籃或球囊取石術、鼻膽管引流等。ERCP較傳統手術而言，其創傷小，利用口腔自然通道，通過膽道支架置入或鼻膽管放置來處理梗阻，達到減壓引流效果。ERCP治療的并發癥可包括胰腺炎、出血、腸穿孔、支架閉塞或遷移以及膽管損傷等。對于既往有外科手術史，導致解剖結構改變的患者，如膽腸吻合術后的患者，通常不建議選擇ERCP。根據《東京指南》（2018年）的嚴重程度分級，中、重度病例盡早進行膽道引流。此外，早期ERCP（入院48 h內）與住院時間短，成本降低和死亡率降低有關。

2.3 PTBD 患者仰臥檢查臺上，首先用超聲檢查，選擇合適的穿刺部位。局部麻醉后，在超聲引導下將針頭推進到目標導管中。應注意貼近下一肋骨上緣，以免損傷肋間動脈。進入導管后，移除內部探針，抽吸可見膽汁，置入引導導絲，沿導絲置入6～10 F的豬尾巴管對膽管進行減壓引流。操作成功后，外接引流袋容納膽汁，并做細菌培養。PTBD的并發癥主要包括出血、血管損傷、膽漏、腹膜炎、敗血癥、氣胸等。經皮引流的技術成功率取決于梗阻程度以及操作醫師的手術經驗。

2.4 LCBDE或膽總管切開取石 ①LCBDE：手術采用標準的四孔方式，上腹部和臍下使用10 mm的主操作口，右鎖骨中線肋緣下2 cm、右腋前線肋緣下2 cm各行5 mm切口做輔助操作孔。②膽總管切開取石：右側肋緣下切口。兩種手術進腹后操作基本一樣。清楚地暴露膽總管和膽囊三角后，在膽總管中沿長軸切開約10 mm小切口。用生理鹽水沖洗膽總管并清除結石。其次，借助膽道鏡檢查膽總管，并使用取石網籃除去殘留結石。如果結石很大或位置嵌頓，可以利用鈥激光碎石。最后，患者再通過膽道鏡檢查，以確認膽總管中有無結石殘留。患者根據膽總管的內徑使用不同型號T管，用4-0可吸收縫合線閉合膽總管切口并固定T管。通過T管進行生理鹽水沖洗以觀察縫合情況，關腹，將T管外接引流袋，使膽汁引流到體外。下次住院可通過T管行膽道鏡探查，有機會再次取出殘留結石。隨著腹腔鏡技術的進步和膽道鏡技術的熟練應用，外科醫生可以在短時間內完成手術，不會因操作技術稍復雜而影響治療效果，并且也可以取得良好的預后。

2.5 內鏡下鼻膽管引流術 ENBD是在ERCP技術的基礎上建立起來的，是較為常用的內鏡膽道引流方法。它采用一細長的塑料管在內鏡下經十二指腸乳頭插入膽管中，另一端經十二指腸、胃、食管、咽等從鼻孔引出體外，建立膽汁的體外引流途經。ENBD是簡便有效的解除膽道梗阻的方法，通過引流達到減壓、減黃、消炎的目的。ENBD是近年來隨著內鏡技術的發展出現的一種新的治療手段，其操作簡便、安全，特別是對于患有嚴重凝血病、血小板減少癥的患者。ENBD可以縮短住院時間，減輕患者痛苦，起到生理引流，方便術后管理。ENBD常常作為膽管支架置入術失敗替代選擇。

3 小結與展望

結石性急性膽管炎病情兇險，變化快，常危及生命。根據技能的不同，不同醫院及科室選擇治療方式不同。無論什么治療方法，只要選擇得當，膽石癥合并急性膽管炎患者均能得到有效治療，改善預后，提高患者滿意度。