微創經皮鋼板內固定術治療老年肱骨干長斜形骨折

呂楊訓，陳芒芒，楊雷

(1.溫州市中心醫院，浙江 溫州 325000；2.溫州醫科大學附屬第二醫院，浙江 溫州 325000)

肱骨干骨折是臨床上較為常見的骨折，占所有骨折的3%～5%[1]。臨床多采用非手術治療，能獲得較好的療效[2]。但對于穩定性較差的肱骨干長斜形骨折，臨床多采用手術治療，患者功能恢復較好[3]。目前，常用的手術治療方法包括切開復位鋼板內固定、閉合復位髓內釘內固定等。切開復位鋼板內固定可實現解剖復位，操作簡單、固定牢靠，但并發癥較多，影響肩、肘關節功能恢復；閉合復位髓內釘內固定能夠減少軟組織剝離，但存在復位困難、髓內釘把持力較弱、術后關節功能受限等問題，尤其對于老年骨質疏松患者，髓內釘易導致骨皮質進一步受損。微創經皮鋼板內固定術(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)采用骨折遠近端有限切開，經皮放置鋼板于肱骨干前外側，通過橋接固定骨折端，可以保護骨折端血運，有利于骨折愈合。為了探索更佳的老年肱骨干長斜形骨折的治療方法，2016年1月至2019年6月，我們采用MIPPO治療老年肱骨干長斜形骨折患者42例，并對其臨床療效及安全性進行了觀察，現報告如下。

1 臨床資料

本組42例，均為在溫州市中心醫院住院治療的肱骨干骨折患者。男26例，女16例。年齡65～85歲，中位數72歲。均為閉合性長斜形骨折。左側28例，右側14例。中上段骨折30例，中下段骨折12例。根據AO骨折分型標準[4]：A型9例，B型26例，C型7例。致傷原因：車禍傷15例，摔傷18例，跌落傷6例，砸傷3例。1例合并同側橈骨遠端骨折，3例合并肋骨骨折及血氣胸，2例合并肩胛頸骨折，1例合并同側鎖骨骨折；3例合并橈神經損傷。受傷至手術時間1～7 d，中位數3.5 d。

2 方 法

2.1 手術方法采用臂叢神經阻滯麻醉，患者取沙灘椅位或仰臥位，患肢外展置于手術操作臺、屈肘60°、前臂旋后位。在C形臂X線機透視下，行閉合手法復位，大致恢復肢體長度及力線。對于肱骨中下段骨折，于三角肌和肱二頭肌間做約2 cm的橫形切口，用血管鉗鈍性分離三角肌和肱二頭肌至骨膜，再于肘關節上方5 cm處、肱二頭肌外側緣做約5 cm的縱形切口，用拉鉤向內側牽開肱二頭肌，并自肱肌中外1/4處縱行分開；對于肱骨中上段骨折，于三角肌表面做約4 cm的橫形切口，縱向鈍性分離三角肌，在結節間溝外約0.5 cm處分離至骨皮質，于肱骨遠端前外側做約3 cm的縱形切口，向內側牽開肱二頭肌，暴露肱肌，并鈍性縱向分離肱肌。用骨膜剝離子在肱二頭肌、肱肌下潛行，由骨折近端至骨折遠端建立骨膜外隧道。選擇長度為骨折線長度2倍以上的鎖定解剖鋼板或重建鋼板，預彎后將其于肱骨干前外側由骨折近端切口插入，沿骨膜外隧道穿過骨折端。透視下采用骨膜剝離子、克氏針等精確復位骨折端，并調整鋼板位置。確認骨折端復位良好、鋼板位置滿意后，用克氏針臨時固定。助手維持復位，用另一塊相同鋼板于體外引導，置入近端和遠端螺釘，在確保固定牢靠的前提下可盡量減少螺釘數量。對于骨折端復位困難者，可在骨折端做小切口輔助復位。沖洗切口，逐層縫合，彈力繃帶包扎。合并同側橈骨遠端骨折者，同期行骨折手法復位石膏外固定治療；合并肋骨骨折及血氣胸者，采取非手術方法對癥治療；合并肩胛頸骨折者，采取非手術方法對癥治療；合并同側鎖骨骨折者，同期行切開復位內固定術治療；合并橈神經損傷者，橈神經水腫、未斷裂，予以消腫及營養神經藥物對癥治療。

2.2 術后處理方法術后抬高患肢，并以三角巾于肘關節屈曲90°、前臂中立位固定，于胸前懸吊2周。常規消腫止痛、抗感染治療。術后第3天開始被動活動肩、肘關節，并進行鐘擺鍛煉。術后2周開始主動活動肩、肘關節，逐漸增大活動范圍。術后3個月開始進行肩、肘關節抗阻力鍛煉。

2.3 療效及安全性評價方法隨訪觀察骨折愈合及并發癥發生情況，測定肩、肘關節活動度及握力。末次隨訪時，采用美國加州大學洛杉磯分校(the University of California at Los Angeles，UCLA)肩關節評分標準[5]65-66評定肩關節功能，總分35分，評分34～35分為優、29～33分為良，<29分為差；采用Mayo肘關節評分標準[5]50-51評價肘關節功能，總分100分，90～100分為優、75～89分為良、60～74分為中、<60分為差。

3 結 果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，中位數17.5個月。骨折均骨性愈合，愈合時間3～5個月，中位數3.5個月。術后1個月，肩關節前屈活動度150.0°±7.5°、外展活動度135.0°±5.3°、外展外旋活動度50.5°±2.2°、外展內旋活動度59.5°±4.2°，肘關節屈曲活動度105.0°±3.5°；末次隨訪時，肩關節前屈活動度172.5°±5.5°、外展活動度169.0°±4.2°、外展外旋活動度62.5°±3.7°、外展內旋活動度70.5°±2.1°，肘關節屈曲活動度136.5°±7.2°。末次隨訪時，患側握力(223±15)N、健側握力(231±11)N；肘關節內外翻畸形3.2°±0.7°、前后成角 3.4°±0.5°；UCLA肩關節評分(32.1±1.5)分，優35例、良7例；Mayo肘關節評分(93.5±1.7)分，均為優。2例術中復位失敗，行骨折端有限切開輔助復位。均未發生感染、內固定失效、骨折移位、骨不連、橈神經損傷等并發癥。典型病例圖片見圖1。

圖1 肱骨干長斜形骨折微創經皮鋼板內固定手術前后圖片

4 討 論

目前，肱骨干骨折的主要治療方法有非手術治療和手術治療。非手術治療曾被廣泛地用于肱骨干骨折，但隨著手術方法的改進及內固定器材的更新，越來越多的學者傾向于手術治療[6]。Denard等[6]回顧性分析213例肱骨干骨折患者，其中采用手術治療150例(手術治療組)，采用非手術治療63例(非手術治療組)，結果顯示手術治療組和非手術治療組的骨折不愈合率分別為8.7%和20.6%、畸形愈合率分別為1.3%和12.7%。手術治療肱骨干骨折常采用切開復位鋼板內固定和髓內釘內固定。目前，切開復位鋼板內固定仍是治療成人肱骨干骨折的金標準，其具有可直視下操作、復位滿意、固定可靠等優點。肱骨后方入路是該方法最常用入路，但不論是肱三頭肌入路還是改良的肱三頭肌內外側入路，均會影響肘關節的伸肘裝置，導致肘關節功能障礙的發生[7-8]。但該方法軟組織剝離較大，影響局部血供，且后期容易出現應力遮擋、骨折不愈合等問題[9]。此外，切開復位鋼板內固定導致醫源性橈神經損傷的報道也較為常見。Kakazu等[10]研究發現，分別采用前外側入路、前側入路及后側入路行切開復位鋼板內固定治療肱骨干骨折，導致醫源性橈神經損傷的概率分別為20%、4%和11%。髓內釘內固定對骨折端的軟組織損傷小，且應力較為分散，但容易導致肩袖損傷，存在術后肩、肘關節活動受限、疼痛及旋轉對線不良等問題。

手術治療肱骨干骨折的目標是骨折斷端的有效復位與可靠固定，從而可使患者早期進行功能鍛煉、恢復肩、肘關節功能。人體肘關節活動過程中肱骨干下段需要承受較大的屈伸及旋轉應力，鋼板內固定在應力承受方面具有明顯優勢；肱骨并非負重骨骼，對應力分散的要求較股骨、脛骨低；因此，對于肱骨干骨折，鋼板內固定仍是主要的固定方式[11-12]。近年來，對于肱骨干骨折的治療策略，臨床上更加注重微創、局部骨膜和血運保護、生物和彈性固定[13]。隨著微創理念的發展，MIPPO逐漸得到發展，該術以前主要用于治療下肢骨折，近年來也逐漸用于上肢骨折的治療[14-16]。MIPPO治療肱骨干長斜形骨折，通過建立骨膜外軟組織隧道置入鎖定加壓鋼板橋接固定骨折端，能夠減少骨折端的血運破壞，有利于骨折愈合，而鋼板與鎖定螺釘所提供的角穩定作用能增加內固定的穩定性。

肱骨干骨折是指肱骨外科頸以下1～2 cm至肱骨髁上2 cm間的骨折[17]。由于肱骨中段外側存在三角肌粗隆，于肱骨外側經皮置入鋼板較為困難。橈神經由臂叢發出后走行于三角肌粗隆后下方的橈神經溝，并于肱骨干中下段交界處緊貼骨皮質繞至肱骨前方。因此，于肱骨后方經皮置入鋼板易損傷橈神經。肱骨干前方及前外側較為平直，適于放置鋼板[18-19]。研究表明，鋼板置于肱骨干前緣時絕大部分被肱二頭肌和肱肌覆蓋，特別在肱骨干下段鋼板和橈神經之間被肌肉隔開，鋼板外緣和橈神經在穿出外側肌間隔部分之間的平均距離在15 mm以上[20]。Apivatthakakul等[21]在新鮮尸體標本上測量肱骨干前方置入鋼板至橈神經的最近距離，結果發現前臂旋后時該距離為2.0～4.9 mm，但前臂旋前時橈神經向鋼板靠近，該距離變為0～3 mm。肱二頭肌和肱肌的肌腹位于肱骨干前方，肱肌位于肱二頭肌下半部分深層，起自肱骨前方下半部分，止于尺骨粗隆和冠突；肱肌由內側肌皮神經和外側橈神經雙重支配，且內側大部分由肌皮神經支配，外側小部分由橈神經支配；肱動脈與正中神經伴行于肱二頭肌內側溝；因此，做遠端切口時，沿肱肌外側1/4縱向切開不會造成肱肌明顯失神經支配，且不會損傷橈神經。此外，由于肱骨大結節嵴位于皮下，易觸及，術前方便定位，我們選擇于肱骨近端三角肌做橫形切口；遠端切口位于肘橫紋處肱二頭肌外側緣，術中縱形分開肱二頭肌和肱肌肌腹外側部分的肌纖維，可直達肱骨干前側皮質。由于肱骨干近端1/3與遠端1/3前后方均無重要的血管、神經，通過近端和遠端切口由前向后鉆孔及置入螺釘，安全性較高。

采用MIPPO治療老年肱骨干長斜形骨折具有以下優勢：①鋼板置于肱骨干骨膜外，且與骨膜之間有一定的間隙，骨折端血運破壞??；②鋼板距離橈神經較遠，不易損傷橈神經；③鎖定加壓鋼板把持力強，不易發生內固定松動；④符合彈性固定原則，有利于骨折愈合；⑤采用長鋼板少螺釘固定，螺釘密度低，避免了鋼板應力過于集中，可減少應力遮擋，適用于老年骨質較差患者；⑥于肱骨干固定骨折端，不影響肩、肘關節的活動；⑦創傷小，有利于術后恢復。

采用MIPPO治療老年肱骨干長斜形骨折時，需注意以下問題：①骨折端旋轉移位較難復位，術中可通過觸摸肱骨內外髁來確定肱骨遠端的正前方、觸摸肱二頭肌長頭肌腱及結節間溝確定肱骨近端的正前方，進而糾正肱骨骨折遠近端前方對線，以恢復旋轉移位；②部分患者存在移位較大的骨折塊，可在透視下行克氏針撬撥復位，并以拉力螺釘固定，必要時可在骨折端做小切口輔助復位與固定；③橈神經在肱肌和肱橈肌之間，肱肌的外側半可以保護橈神經，不必刻意探查和暴露橈神經；④置入鋼板和螺釘時，在屈肘的同時，前臂旋后，可使得橈神經遠離鋼板；⑤肌皮神經走行于肱肌前內側，做遠端切口時應鈍性分離肱肌，以降低損傷肌皮神經的風險，且術中應避免過度牽拉；⑥橈神經于肱骨干中段時緊貼肱骨干后方，當鎖定螺釘位置于肱骨外上髁上方12.7～15.8 cm處時[22]，鉆孔和測量孔深時應小心謹慎，可通過術前進行CT三維重建、術中限制鉆頭和測量尺的長度來避免損傷橈神經；⑦肱肌內側由肌皮神經支配，外側為橈神經支，為避免肱肌部分肌纖維失神經支配，做肱骨遠端切口時應于肱肌外側1/4處縱行分離，以利于肘關節功能的早期恢復；⑧依據長鋼板短螺釘的原則，可適當增加橋接鋼板的長度，并于肱骨遠近端分別置入至少3枚螺釘，但亦不可過多[23]；⑨為了避免鋼板放置誤差導致遠端螺釘置入位置不佳，可先置入鋼板兩端螺釘，再依次置入靠近骨折端的螺釘，且在完全鎖定螺釘前，需再次確認骨折端復位情況；⑩避免為了解剖復位而過度剝離軟組織，且盡量避免于骨折端做小切口輔助復位，部分復位偏差導致的功能不良可通過肩、肘關節予以代償[24]。

本組患者的治療結果表明，采用MIPPO治療老年肱骨干長斜形骨折，骨折愈合好，有利于肩、肘關節功能恢復，且并發癥少。