三點定位法結合自制鎖骨復位鉗微創治療鎖骨中段粉碎性骨折

劉張冰,江 杉,鄒俊濤,秦再福

鎖骨中段骨折占鎖骨骨折的80%～85%[1]，采用非手術治療不愈合率高達15%[2],采用手術治療能明顯降低骨不愈合率、畸形愈合率和肩關節功能障礙的發生率[3-6]。但隨著手術治療的增多，內固定失敗例數也在增多[7]。臨床研究[8]認為，鎖骨骨折內固定失敗主要是由手術操作失誤、內固定應用不當等醫源性因素導致。2019年1月～2020年3月，我科采取三點定位法結合自制鎖骨復位鉗(專利號：ZL2018 2 1368833.3)微創治療20例鎖骨中段粉碎性骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① 確診為單側初次成人閉合鎖骨中段粉碎性骨折；② 鎖骨中段骨折AO分型為B型或C型。排除標準：① 合并患側肩胛骨喙突或肩胛岡骨折；② 雙側鎖骨及喙突先天發育畸形或陳舊骨折畸形愈合；③ 患側肩關節遺留功能障礙；④ 鎖骨下血管神經損傷。本組20例，男13例，女7例，年齡19～63歲。左側11例，右側9例。均為鎖骨中段新鮮閉合骨折，無骨缺損者。按鎖骨中1/3骨折AO分型:B1型(螺旋楔形)3例，B2型(屈曲應力楔形)3例，B3型(粉碎楔形)4例，C1型(螺旋復雜形)10例。致傷原因：摔傷13例，交通事故傷5例，重物砸傷1例，打架傷1例。傷后至手術時間3～6 d。自制鎖骨復位鉗結構見圖1。

圖1 自制鎖骨復位鉗結構 A.第一鉗體;B.第二鉗體;C.螺桿;D.調節螺母;E.鉗臂;F.鉗頭;G.通孔;H.安裝槽

1.2 手術方法頸叢神經阻滯麻醉或全身麻醉?；颊哐雠P位，雙肩背部墊高便于皮膚切口標識及術中操作。先從肩背部內下向外上觸摸肩胛岡上緣至肩峰部轉折凹陷處,即肩胛骨肩峰端后緣與鎖骨肩峰端后緣所形成的角形區域頂點，標記此點為鎖骨肩峰端后緣，測量健側喙突尖至鎖骨后凸部最高點距離以確定傷側鎖骨后凸最高點，鎖骨內段后緣較易觸及，連接后緣三點所形成的弧線即為手術入路(見圖2)。將患者頭頸部偏向健側，以骨折端為中心沿體表定位標識線于鎖骨后上緣切開皮膚、皮下及筋膜，據骨折情況酌情向兩端延伸，于鎖骨中軸線切開頸闊肌，牽開顯露，清理骨折端血凝塊及嵌插軟組織，避免剝離骨膜和帶軟組織蒂的碎骨片。對于較大碎骨片用1號可吸收線通過Nice滑結技術連同帶蒂軟組織復位并穩定固定于主骨折端上，將粉碎性骨折變為簡單骨折，預估鋼板長度，保證骨折線兩端至少可固定3枚螺釘。于預置鋼板兩端用? 2 mm克氏針平行鉆孔貫通至對側骨皮質，拔出克氏針后將復位鉗兩端鉗頭順骨道分別插入，調節螺母進行復位。先撐開糾正短縮及重疊畸形，再逐漸收攏，同時助手用手輔助復位，骨折端對合滿意后旋緊螺母維持復位，對于B1、B2型骨折可進一步擰緊螺母實現骨折斷端間加壓的絕對穩定技術；對于B3、C1型骨折則通過復位鉗支撐以恢復鎖骨長度的橋接固定，于鎖骨上表面安放解剖型鎖定鋼板，逐一排釘固定；對于無法通過縫線穩定固定于主骨折端的較小碎骨片，可先通過鎖骨復位鉗按上述操作步驟完成主骨折端的復位，再用縫線將碎骨片固定于骨干，最后根據骨折類型選擇加壓或橋接方式鋼板固定。以左鎖骨中段骨折AO分型 B2型(碎骨片較小)為例的復位過程見圖3。

圖2 體表切口標識示意

圖3 左鎖骨中段骨折AO分型 B2型(碎骨片較小)復位過程 A.將復位鉗兩端鉗頭撐開水平放置于預留主骨折端兩側鎖骨上表面中央;B.于鉗頭旁分別平行鉗頭方向將? 2 mm克氏針垂直鉆骨道貫穿對側骨皮質；C.取出克氏針后將鉗頭分別插入骨道;D.放松螺母進一步撐開復位鉗以糾正短縮及重疊畸形；E.助手徒手輔助下收攏復位鉗使主骨折端對合接觸，用縫線連同軟組織蒂一并縫合碎骨片，通過Nice滑結技術收緊固定，同時進一步擰緊螺母完成骨折端加壓后置鋼板排釘固定 圖4 患者，男，19歲，左鎖骨中段粉碎性骨折,AO分型 C1型,采用三點定位法結合自制鎖骨復位鉗微創治療 A.術前X線片，顯示左鎖骨中段粉碎性骨折，主骨折端重疊短縮移位，周圍見碎骨片;B.術中骨折遠端前方(止血鉗處)、下方(白色箭頭處)見移位碎骨片；C.用1號可吸收線通過Nice滑結技術將碎骨片捆綁于主骨折端上，鎖骨復位鉗復位，置鋼板固定；D.術后X線片，顯示骨折端對位對線良好，骨折線清晰

1.3 術后處理24 h內預防性應用抗生素，48～72 h內術區冷敷，術后2周拆線。三角巾懸吊患肢固定4～6周后可逐漸增加肩關節功能鍛煉，骨折愈合前避免患肩過早負重。

2 結果

患者均獲得隨訪,時間6～12個月。術中無血管、神經損傷及氣胸等并發癥發生，切口均一期愈合，1例因肥胖致切口脂肪液化延遲愈合。骨折均愈合，時間4～6個月。術后無骨畸形愈合、內固定物斷裂等并發癥發生。末次隨訪時采用Constant評分標準評價患側肩關節功能：優13例，良6例，可1例，肩關節功能優良率19/20。

典型病例見圖4。

3 討論

3.1 三點定位法手術入路鎖骨為一S形不規則細長管狀骨，內側段前凸，呈棱柱狀，外側段后凸，為扁平狀。鎖骨全長位于皮下，位置表淺，正常情況下可觸及，但發生骨折時可致局部軟組織淤血、腫脹。鎖骨外段呈扁平狀且不易觸及，若患者體型肥胖則觸及更困難，故臨床上鎖骨外段切口常偏離鎖骨軸線。規范手術入路可準確顯露術野、減小手術創傷、縮短手術時間，否則就需以額外延長切口、過度剝離軟組織或暴力牽拉為代價顯露，這可能導致局部血供損傷加重致骨不愈合的發生，同時也不利于切口美觀。骨科手術入路可借助體表骨性標志而準確建立，因為骨突出部位受局部淤血腫脹、體型肥胖、體位以及骨折端移位等因素影響較小。成人骨骼解剖標本與鎖骨三維重建病例測量證實：肩胛岡上緣走行于肩峰部角形凹陷處。將肩胛骨肩峰端后緣與鎖骨肩峰端后緣所形成的角形區域頂點標記為鎖骨肩峰端后緣，再測量健側喙突尖至鎖骨后凸部最高點距離以確定傷側鎖骨后凸最高點，鎖骨內段后緣較易觸及可直接遠離折端定位，據此三點連成一突向后側的弧線即為手術入路。研究[9]顯示，鎖骨骨折選用后上緣切口可減少瘢痕組織形成，降低對肩關節功能活動的影響。

3.2 鎖骨復位鉗的臨床應用鎖骨骨折后因遠、近端肌肉的牽拉，骨折端多相互重疊或成角移位，常規需行骨折端鉗夾復位。粉碎性鎖骨骨折因鎖骨弧度力線不好控制，復位后骨塊把持力差、不穩定，故復位固定操作更為困難，常需多方位鉗夾，同時采用克氏針、鋼絲等器械進行臨時固定，對于骨折端分離者還需助手推壓肩峰復位。鋼板放置過程中常需調整臨時固定器械導致復位丟失，而且反復復位對局部血供干擾較大，將延長手術時間、增加出血量、加重創傷，不利于骨折愈合，對助手的配合要求也高。張仲云[10]報道，鎖骨粉碎性骨折復位時用固定鉗固定若力度小則易松動，力度大則易沿骨折發生滑移而使復位失敗，復位常出現顧此失彼的狀況而不斷反復，造成手術時間大量延長。另外，多把復位鉗臨時固定勢必妨礙鋼板依據鎖骨外形塑形，放置鋼板時需松開固定鉗，會造成骨折再次錯位，加大了手術難度。再者，部分術者術中力求解剖復位會對骨折骨膜剝離太多，甚至將部分小骨塊游離，勢必造成骨折塊缺血壞死，易致骨延遲愈合或骨不連。針對鎖骨粉碎性骨折復位費力的問題，筆者在臨床實踐中反復探索并發明了一種專用鎖骨復位鉗行斷端橋接或加壓。此裝置類似于臨時的外固定支架，復位鉗頭遠離骨折端而行間接復位，可保護骨折局部軟組織的附著，不干擾斷端血供，避免對骨折端的反復鉗夾、剝離使原已損傷的組織血運遭到進一步的破壞，既遵循鎖定鋼板橋接固定要求的間接復位原則，又符合骨折生物學固定理念，同時也減少了術中對助手的依賴，節約人力資源。

綜上所述，三點定位法結合自制鎖骨復位鉗微創治療鎖骨中段粉碎性骨折創傷小、并發癥少，療效滿意。