股骨近端防旋髓內釘治療股骨轉子間骨折

房傳武，江 華，劉 偉，潘良春，劉 飛，王 進，陶新兵，殷 浩

股骨轉子間骨折的治療可分為非手術和手術兩種方式，采用非手術治療的致死率、致殘率均較高，故臨床上一般采用手術治療[1-3]。手術治療可分為髓外固定和髓內固定，髓內固定為首選方案，其代表性的內固定器械為股骨近端防旋髓內釘(PFNA)。PFNA治療股骨轉子間骨折具有創傷小、術中出血量少、手術時間短、髖關節功能恢復好等優點。2013年12月～2020年9月，我科采用PFNA治療23例股骨轉子間骨折患者，臨床療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組23例，男7例，女16例，年齡45～88歲。均為單側閉合骨折。骨折Evans分型：Ⅲ型10例，Ⅳ型13例。患者入院后完善手術相關檢查，患肢予以皮膚牽引制動，并進行肌肉收縮、深呼吸及床上大、小便訓練等術前訓練。囑吸煙者戒煙。處理合并的內科疾病。傷后至手術時間4～18 d。

1.2 手術方法全身麻醉或者硬膜外麻醉。 患者仰臥位于牽引床上。健膝下方支架固定，雙足綿紙纏繞后固定于牽引架上。行牽引復位，若骨折復位不滿意，可采用克氏針固定股骨頭等方法輔助后再行手法復位，不可采用反復、粗暴手法復位。C臂機透視下確認骨折復位滿意后，在股骨大轉子上方做長約 5.0 cm的縱向切口，切開皮膚、皮下組織，鈍性分離臀中肌，顯露大轉子頂點，開口位置取頂點前1/3和后2/3交界處偏內側，開口后插入導針。C臂機透視下確認導針位置滿意 ，放置軟組織保護套管，對股骨近端擴髓，將合適的PFNA 主釘緩慢插入髓腔，當主釘遇到阻力無法插進時，應考慮是否有近端擴髓不充分、選釘不合適、髓腔狹窄等原因，忌粗暴錘擊，防止出現近端劈裂骨折。透視確定主釘位置滿意后，安裝近端瞄準器并鉆入導針，透視下要求導針位置：正位在股骨頸中下1/3區域，側位在股骨頭正中，導針尖端應距軟骨面下0.5～1.0 cm。沿導針擴孔，并將長度合適的螺旋刀片打入股骨頸，放松牽引，鎖緊螺旋刀片。安裝遠端瞄準器后鉆入導針，確認導針在釘孔內后鉆孔并置入鎖釘。C臂機透視下確認內固定位置滿意，擰入主釘尾帽。當未合并外側壁骨折或即使合并外側壁骨折，但移位小、骨折塊小者無需特殊處理，直接縫合切口；當合并外側壁骨折且移位明顯、骨折塊大者可另在大轉子外側做小切口，用股骨近端解剖鋼板單皮質固定或鋼絲張力帶固定。

1.3 術后處理嚴密監測患者生命體征及各項生理指標。給予抗生素預防感染并常規應用抗凝藥物，繼續治療原有基礎疾病。麻醉作用消失后，患肢進行肌肉收縮活動，患者積極行按摩下肢肌肉以及踝、足關節的主動和被動鍛煉。術后2周根據恢復情況患者可在助行器輔助下下床活動，患肢避免負重。定期攝X線片復查，患肢可逐漸部分負重行走。

1.4 觀察指標及療效評價① 術中出血量，手術時間，骨折愈合情況，術后并發癥發生情況。② 末次隨訪時采用Harris評分評價髖關節功能。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間3～24(11.4±8.3)個月。術中出血量20～300(90.4±6.2) ml，手術時間40～150(74.6±7.3) min。15例達解剖復位；8例達功能復位，小轉子未能復位、骨折斷端未能完全復位，但無明顯成角、旋轉。術后1例發生部分退釘，經延長臥床時間后骨折愈合。術后4～8周骨折處開始出現骨痂。術后開始部分負重時間8～12(9.3±1.2)周。骨折愈合時間12～18(14.4±1.1)周。末次隨訪時，Harris評分91～95(93.0±1.6)分；19例可完全負重行走，4例需扶拐下地行走。

典型病例見圖1～4。

圖1 患者，女，72歲，右股骨轉子間骨折，采用PFNA治療 A.術前X線片，顯示右股骨轉子間粉碎性骨折；B.術后X線片，顯示骨折復位良好，內固定在位，外側壁完整；C.術后3個月X線片，顯示骨折愈合良好 圖2 患者，男，83歲，右股骨轉子間骨折，采用PFNA治療 A.術前X線片，顯示右股骨轉子間粉碎性骨折；B.術后X線片，顯示骨折復位良好，內固定在位，外側壁完整；C.術后3個月X線片，顯示骨折愈合良好 圖3 患者，女，86歲，左股骨轉子間骨折，采用PFNA治療 A.術前X線片，顯示左股骨轉子間粉碎性骨折；B.術后X線片，顯示骨折復位良好，內固定在位，外側壁完整；C.術后3個月X線片，顯示骨折愈合良好 圖4 患者，女，77歲，右股骨轉子間骨折，采用PFNA治療 A.術前X線片，顯示右股骨轉子間粉碎性骨折；B.術后X線片，顯示骨折復位良好，內固定在位，外側壁完整；C.術后3個月X線片，顯示骨折愈合良好

3 討論

股骨轉子間骨折早期手術固定方式多采用髓外固定，固定材料有股骨近端解剖鋼板和動力髖螺釘(DHS)，但在抗旋轉效果方面無法令人滿意，尤其合并股骨距骨折時，如果內側沒有有效支撐，術后可能會發生內固定松動、斷裂和髖內翻等并發癥。隨著對骨折端生物力學研究的進一步深入以及對外側壁作用的認識，髓內固定逐步應用于臨床，PFNA作為近年來髓內固定的代表，改進了髓外固定材料的缺點，具有創傷小、手術時間短、對骨折端血運影響小的優勢，而且具有更加良好的生物力學特性，固定更加穩定，能有效防止骨折端的短縮和旋轉，更利于患者術后早期進行功能鍛煉[4]。

3.1 外側壁完整性在治療股骨轉子間骨折中的積極意義Gotfrid et al(2004年)對導致股骨轉子間骨折治療失敗的影響因素分析后發現，外側壁骨折可以導致內固定失敗，其認為外側壁的完整性對維持固定的穩定性具有重要意義。外側壁是向股骨頭內置入內固定物的區域，若此區域發生骨折將直接影響內固定的穩定性。Gao et al[5]將股骨外側嵴下方與股骨頸下緣之間的區域定義為外側壁。外側壁從解剖功能上來說可對股骨頭、股骨頸起支撐作用，而且，在此區域向股骨頸內置入內固定，可對內固定起外側支撐作用，減輕內固定所受的應力。一旦外側壁完整性遭到破壞，就會導致外側支撐作用減弱或消失，不但使內固定所受的應力增加，有斷釘風險，而且將導致內固定物與股骨頭、股骨頸的剪切力增加，有內固定物切割、穿出及髖內翻的風險。因此，對于外側壁破壞的骨折，鎖定鋼板系統可以將骨折復位、固定，發揮重建外側壁的作用[6]。但是，另有研究[7]顯示，鎖定鋼板系統屬于髓外固定，其力臂長、力矩大，克服剪切力不如髓內固定，如果過早負重易出現髖內翻畸形，尤其是對于合并小轉子骨折的內側不穩定骨折，因此，鎖定鋼板系統在生物力學性能上不如髓內固定系統。對于合并外側壁骨折者，多主張行PFNA固定的同時重建外側壁[8-9]。對于外側壁危險型骨折不宜使用DHS，因為DHS主釘擴孔器較寬大，擴孔時容易破壞外側壁，尤其是在股骨距有移位的情況下，會導致外側壁骨折。

3.2 關注圍手術期出血量股骨轉子間骨折發生后，低血紅蛋白是導致死亡的獨立因素[10]。血紅蛋白濃度低，會導致心率加快，心肌耗氧量增加，心絞痛發生風險增加。而貧血又是內固定手術失敗的獨立危險因素[11]。術中、術后出血以及切口引流等顯性出血容易引起骨科醫師關注，但隱性失血容易被忽視。對于顯性出血，可以根據出血量采取相應措施。對于隱性失血，尤其是行PFNA固定的患者[12]，在圍手術期應多次復查血常規，動態監測血紅蛋白變化。有學者[13]認為，術前應給予重組人促紅細胞生成素和鐵劑，可有效提高血紅蛋白水平，降低輸血率。另有學者[14]認為，術前靜脈滴注氨甲環酸，術中再在股骨髓腔內局部應用，可減少失血，降低輸血率。

3.3 采用PFNA治療股骨轉子間骨折的優勢PFNA 是一種改進型的髓內固定系統，既符合堅強固定的AO理念，又符合維持軟組織完整的生物性接骨術(BO)理念，具有以下優勢:① 螺旋刀片在抵抗壓力和旋轉力方面明顯優于其它內固定系統，并且螺旋刀片以旋轉的方式打入，在打入的過程中可擠壓骨質，增加局部骨密度，能有效提高內固定穩定性。② 主釘采用內膨脹擠壓的方式置入，可將受力有效的傳導至股骨內、外側皮質，有效減小內固定系統的受力。③ PFNA遠端設計為凹槽型，可避免局部應力集中而致股骨干骨折，因此能有效避免髖內翻、斷釘等并發癥的發生。④ PFNA遠端有靜態和動態鎖定孔，其適用范圍更廣，可根據不同的骨折類型選擇。⑤ PFNA的力臂短，可使負重點更貼近髖關節負重中心，使內固定的力學穩定性更佳。⑥ 手術切口較小，可減少患者的手術損傷，而且出血量也較少，這對于老年體弱患者的治療具有重要意義。本研究中，術中出血量20～300(90.4±6.2) ml，手術時間40～150(74.6±7.3) min。15例達解剖復位；8例達功能復位。術后4～8周骨折處開始出現骨痂。術后開始部分負重時間8～12(9.3±1.2)周。骨折愈合時間12～18(14.4±1.1)周。末次隨訪時，Harris評分91～95(93.0±1.6)分；19例可完全負重行走，4例需扶拐下地行走。

3.4 采用PFNA治療股骨轉子間骨折的注意事項① 術前要積極治療基礎疾病，評估手術風險及安全性。② 術前要認真評估股骨近段情況，尤其要關注局部有無畸形及髓腔大小，防止術中出現主釘插不進的情況。③ 對合并外側壁骨折且移位明顯、骨折塊較大者可通過局部小切口行張力帶或鋼板固定，以達到重建外側壁的目的。④ 應盡可能避免切開復位骨折，對于復位不佳者可嘗試多種手法結合，對于極少數難以復位骨折者可采用撬撥方法復位；避免為追求解剖復位而進行反復、多次復位，必要時要“妥協”，尤其對于體質較差、合并多種基礎疾病者應盡可能縮短麻醉、手術時間，提高手術安全性。⑤ 進針點選擇要盡可能準確，應緊靠大轉子內側，在大轉子頂點前 1/3 與后 2/3 交界處，否則可能會導致導針插入困難。出現導針插入困難時，大多數情況可能是導針插入時偏后、偏內所致。⑥ 部分患者可能會出現復位時位置良好，但插入主釘時骨折移位加重。考慮原因可能是骨折端不穩定或股骨近段擴髓不充分，強行插入主釘時導致骨折移位。因此，在插入主釘前要確認牽引床各關節固定可靠，而且近端要充分擴髓，不僅可使主釘插入順利，而且可防止發生外側壁骨折。

綜上所述，PFNA治療股骨轉子間骨折具有創傷小、術中出血量少、手術時間短、髖關節功能恢復好等優點，但要關注外側壁的完整性、圍手術期出血量等影響治療效果的因素。